美國宮頸癌篩查指南迄今為止已經(jīng)發(fā)布和更新了若干版本，一直致力于完善和有效地實施宮頸癌篩查及相應病變的治療和管理。陰道鏡的應用是宮頸癌預防的一個里程碑。

在過去的50年中，陰道鏡結(jié)合宮頸癌篩查和治療癌前病變，在降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。盡管陰道鏡在宮頸癌預防中起著核心作用，但其準確性和可重復性受到一定限制。美國陰道鏡和子宮頸病理學會(The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)專家組認為導致這些限制的主要因素包括：(1)缺乏標準化陰道鏡術(shù)語。(2)缺乏對陰道鏡實踐和步驟的指南建議。(3)缺乏質(zhì)量保證措施。有鑒于此，自2015年1月起，ASCCP與美國國家癌癥研究所(NCI)在陰道鏡術(shù)語、基于風險的陰道鏡檢查以及陰道鏡檢查程序這3個領(lǐng)域制定了美國陰道鏡檢查標準。幾經(jīng)討論修改，于2017年4月，在佛羅里達州奧蘭多舉行的第16屆國際宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟 (the International Federation forCervical Pathology and Colposcopy，IFCPC) 大會上進行了全體討論，經(jīng)過最后修訂，于2017年9月28日發(fā)布陰道鏡檢查標準。該標準除了1篇導文外，另有5篇文獻從陰道鏡術(shù)語、基于風險的陰道鏡檢查等方面做出詳實的分析和闡述，篇幅頗長。具體內(nèi)容經(jīng)分類后解讀介紹如下。

1 陰道鏡檢查的作用及利弊

1.1 陰道鏡的作用 陰道鏡檢查是通過陰道鏡這個特定儀器，實時可視化評估宮頸，尤其是宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)(transformation zone，TZ)，以發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervicalintraepithelial neoplasia，CIN)或鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)和浸潤癌。當然，陰道鏡還可用于其他情況，如對陰道外陰評估，用作高分辨率肛門鏡，以及性侵受害者的檢查等。陰道鏡檢查實踐包括從子宮頸視覺評估到活檢采樣的完整陰道鏡操作。由于陰道鏡印象的主觀性和不精確性，必須對所有潛在病變進行活檢，以明確最嚴重病變的組織病理學診斷。陰道鏡應被視為一種風險評估工具，用于指導隨后的活檢、治療或隨訪的管理。

陰道鏡檢查的主要指征在于評估下列具有宮頸腫瘤高風險婦女：(1)異?；虿淮_定的宮頸癌篩查結(jié)果。(2)可能提示宮頸癌的癥狀或體征，包括盆腔檢查時發(fā)現(xiàn)任何可疑的宮頸異常，異常生殖道出血，或原因不明的宮頸陰道分泌物。(3)既往治療或未治療的異常肛門生殖道細胞學或病理學。

1.2 陰道鏡檢查的益處 自20世紀70年代陰道鏡檢查引入美國以來，其一直是評估異常宮頸細胞學的標準檢查方法。在此之前，基本上所有宮頸細胞學異常的女性都接受了子宮頸錐切或子宮切除術(shù)作為診斷和治療的手段。陰道鏡可同時定位獲取活組織檢查，為診斷宮頸病變提供了準確方法。此外還可以排除癌前病變，從而避免了不必要的錐切風險和手術(shù)并發(fā)癥。這使接受手術(shù)切除患者的數(shù)量大幅減少，并將手術(shù)指征限制在已經(jīng)確診宮頸癌前病變或具有隱匿性浸潤癌高風險的患者。

有效治療宮頸癌前病變，需要陰道鏡評估TZ，特別是病變的范圍和識別鱗柱交界(SCJ)的可見性。最合適治療方式的選擇取決于子宮頸病變的特征、病變有無侵犯宮頸管內(nèi)或向外累及陰道、SCJ的可見性和最顯著異常的嚴重程度。目前ASCCP指南對于宮頸細胞學高級別病變的初始管理允許在初始陰道鏡檢查時，如果評估確認為高級別病變，可以立即進行診斷性切除手術(shù)。這種“即查即治”(see-and-treat)的切除方法有可能提高患者依從性、減低失訪率和避免對隱匿性癌進行消融治療。

陰道鏡檢查在減少低級別病變過度治療中同樣有著重要的作用。這一點對那些宮頸異常細胞學發(fā)生率高，而宮頸上皮內(nèi)瘤變自然消退率也高的年輕女性，特別是CIN2患者尤為重要。目前的指南允許經(jīng)過陰道鏡評估后，對低級別病變和一些經(jīng)過選擇的高級別病變的年輕女性進行觀察。

總之，陰道鏡檢查是對異常宮頸癌篩查結(jié)果初始評估的重要一步。它可評估宮頸癌前病變的風險。當明確為癌前病變時，陰道鏡可提供個體化治療方法所需的信息：病變大小、特征、位置和嚴重程度。依據(jù)陰道鏡提供的病變程度和TZ大小實施切除手術(shù)，陰道鏡對于用“即查即治”方法管理高級別宮頸細胞學異常的患者至關(guān)重要。陰道鏡也可用于患者的隨訪。

1.3 陰道鏡檢查的潛在危害 通常陰道鏡檢查后大出血和感染等的風險很低。陰道鏡檢查過程中，患者因長時間窺視檢查、應用醋酸以及活檢取材疼痛或痙攣而感到不適。疼痛和不適一般只會出現(xiàn)在陰道鏡檢查過程中，而痙攣偶爾會持續(xù)24 h。這可能使一些女性因畏懼而不愿再接受宮頸癌篩查，還有一小部分會對性生活有負面影響。目前尚不清楚這些負面影響是來自異常篩查結(jié)果還是陰道鏡檢查所致。

異常宮頸癌篩查結(jié)果和陰道鏡檢查都可能引起患者焦慮不安。大多數(shù)婦女在得知異常篩查結(jié)果和預約等待陰道鏡檢查的期間會感到擔心和焦慮。陰道鏡檢查后，女性關(guān)于陰道鏡檢查本身擔心減少，更多擔心HPV感染或是否患宮頸癌。有些研究表明患者教育這一干預手段有助于消除恐懼和焦慮。

非專業(yè)的醫(yī)生開展陰道鏡檢查有潛在危害。陰道鏡檢查需要經(jīng)過充分的訓練和有經(jīng)驗者才能勝任。陰道鏡檢查的假陰性率(遺漏高級別病變或浸潤癌的比例)為13%～69%，取決于陰道鏡醫(yī)生的專業(yè)知識和活檢的數(shù)目。不能準確識別TZ可導致漏診惡性病變。近年來，細胞學正常而持續(xù)HPV感染的婦女被建議轉(zhuǎn)診陰道鏡，但她們可能只有非常小的病變，難以識別。由于這些陰道鏡轉(zhuǎn)診適應證的變化，個體化陰道鏡檢查更加重要，增加了對熟練陰道鏡醫(yī)師的需求。

總之，與陰道鏡檢查相關(guān)的操作風險和長期并發(fā)癥率非常低。有經(jīng)驗的陰道鏡醫(yī)師可使假陰性風險最小化。

2 ASCCP陰道鏡術(shù)語

2.1 陰道鏡檢查術(shù)語

2.1.1 總體評估 陰道鏡檢查對宮頸的總體評估根據(jù)IFCPC術(shù)語修改，包括對宮頸整體和SCJ的可見性評估，即分別使用“完全可見”和“不完全可見”的術(shù)語。

2.1.2 醋酸白改變 醋酸白改變是陰道鏡檢查的主要特征，在陰道鏡診斷宮頸病變中具有較好的一致性和可重復性，當出現(xiàn)醋酸白改變即有活檢的指征。當篩查結(jié)果是高風險的高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、不能明確意義的非典型鱗狀細胞不能除外高級別病變(ASC-H)、不能明確意義的非典型腺細胞(AGC)、人乳頭瘤病毒(HPV)16或18陽性，或陰道鏡檢查宮頸呈輕度或半透明的醋酸白改變(即在視覺上考慮為鱗狀上皮化生或低度病變)時，即應進行活檢。因此，醋酸白改變是陰道鏡檢查的核心發(fā)現(xiàn)，應作為單獨的類別報告。

2.1.3 正常和異常的陰道鏡檢查結(jié)果 關(guān)于異常陰道鏡發(fā)現(xiàn)，ASCCP使用的術(shù)語為“低級別”和“高級別”病變，相當于IFCPC術(shù)語“1級”即輕度病變和“2級”即較重病變，這使得術(shù)語更為精簡，用于整體陰道鏡檢查或臨床印象，從而和診斷SIL的細胞學和組織學報告的術(shù)語相對應。在異常陰道鏡檢查的范疇內(nèi)，醋酸白改變、血管變化、病變位置以及病變大小，是HSIL最具預測性的特征。術(shù)語“病變”不僅包括獨立的醋酸白區(qū)域，還包括諸如糜爛或外生性變化等非醋酸白改變的異常區(qū)域。Reid評分和Swede評分等系統(tǒng)預測高級別病變并不優(yōu)于主觀評估。

2.1.4 標準化ASCCP術(shù)語的最終類別包括其他發(fā)現(xiàn)和陰道鏡印象 因為陰道鏡檢查中發(fā)現(xiàn)多處病變并不罕見，陰道鏡總體印象應為最高級病變。美國標準化陰道鏡實踐的描述性術(shù)語見表1。 2011年IFCPC術(shù)語被用作ASCCP術(shù)語推薦的模板，二者的區(qū)別見表2。

2.2 切除類型 推薦使用標準宮頸陰道部宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)和“頂帽”LEEP二種切除類型，而沒有采納2011年IFCPC術(shù)語切除類型(1，2，3)與TZ類型(1，2，3)。 在世界其他地區(qū)，通常用TZ-1型的病變進行宮頸消融治療。在美國，大多數(shù)采用LEEP來治療宮頸不典型增生。LEEP可以根據(jù)病變的位置設計單獨行宮頸陰道部切除術(shù)，或?qū)m頸陰道部切除后繼續(xù)宮頸管內(nèi)切除，即“頂帽”(top hat)切除，為了比較，標準宮頸陰道部LEEP對應于IFCPC 1型或2型切除(1型：完全可見SCJ;2型：不完全可見SCJ)，而“頂帽”LEEP對應IFCPC“3型切除”。

2.3 陰道鏡檢查標準報告 準確完整的陰道鏡檢查報告是病歷的重要組成部分。它有助于臨床醫(yī)生之間的溝通，并且為診斷、治療和臨床研究提供必要的信息。

2.3.1 陰道鏡檢查報告的綜合標準 包括：宮頸可見性(完全可見或不完全可見)、SCJ可見性(完全可見或不完全可見)、醋酸白改變(是或否)、病灶存在(醋酸白或其他)(是或否)、病灶可見性(完全可見或不完全可見)、病灶部位、病灶大小、血管變化、病灶其他特點(顏色或輪廓或邊界或盧戈碘染色等)、陰道鏡印象(正常或良性，低級別，高級別，癌癥)。

2.3.2 陰道鏡檢查報告的核心或最低標準 包括：SCJ可見性(完全可見或不完全可見)、醋酸白改變(是或否)、病灶存在(醋酸白或其他)(是或否)、陰道鏡印象(正常或良性，低級別，高級別，癌癥)。

在臨床實踐中，雖然陰道鏡檢查具有較長的歷史，但仍有幾個方面缺乏標準化，包括醫(yī)療文件中的術(shù)語使用和記錄。基于2011年IFCPC術(shù)語，考慮其重復性、準確性和對患者管理的影響的證據(jù)，最終推薦陰道鏡術(shù)語應用核心或綜合標準以便于陰道鏡檢結(jié)果的交流。預計這些建議的廣泛使用將會增強陰道鏡醫(yī)師間的溝通并改善患者管理。這一標準化術(shù)語也將有助于未來的臨床研究、準則制定、質(zhì)量評估和計劃改進。

3 ASCCP基于風險的陰道鏡檢查

研究表明，宮頸單點活檢可導致40%以上的癌前病變漏診，因此，宮頸多點活檢可提高癌前病變檢出的敏感度。但對于隨機活檢的價值還存在爭議，一些研究提出通過隨機活檢取樣可以增加宮頸癌前病變的檢出率，而另一些研究則表明在多點定位活檢的基礎(chǔ)上增加隨機活檢并無明顯獲益。

對于患不同風險癌前病變的女性，最佳的陰道鏡檢查策略也應有所不同。因此，在進行陰道鏡檢查時，應根據(jù)潛在風險進行調(diào)整，而不是采用一刀切的方法進行陰道鏡檢查。

3.1 將陰道鏡檢查前風險評估和陰道鏡印象加入陰道鏡實踐中 陰道鏡檢查可根據(jù)轉(zhuǎn)診陰道鏡的原因以及陰道鏡印象的風險水平進行調(diào)整。由于宮頸癌篩查結(jié)果異常而轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查的女性，其患宮頸癌前病變的風險是不同的。這種風險可以通過篩查結(jié)果(如細胞學和HPV檢測，包括HPV 16或18基因型分析)及陰道鏡檢查時的印象進行風險評估，從而將人群分成不同風險的組群。例如，當存在癌前病變的高風險時，考慮到隨訪依從性、費用等問題，推薦可以立即治療。相反，如果是低風險人群，則可以通過連續(xù)的細胞學和HPV檢測進行期待性管理，而并不需要活檢。對于中等風險人群，則應在醋酸白反應部位進行多點活檢，以提高癌前病變的檢出率。

3.2 關(guān)于陰道鏡活檢點數(shù)的推薦 多項研究顯示，對陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)的最嚴重病變部位進行單點活檢，可能會導致1/3～1/2的宮頸癌前病變漏診。NCI有關(guān)活檢的研究顯示，在任何醋酸白改變處進行活檢，隨著活檢數(shù)從1塊增加到2塊，從2塊增加到3塊，癌前病變的檢出率呈明顯增加。而第4塊活檢或隨機活檢，則極有限地提高宮頸病變檢出率。因此，ASCCP推薦有目的的多點活檢，活檢部位包括醋酸白區(qū)域、化生區(qū)域或高級別病變區(qū)域。通常，在明顯醋酸白區(qū)域進行至少2～4塊活檢，這樣既能提高癌前病變的檢出率，又不會明顯增加出血率和感染率。

3.3 低風險癌前病變的活檢實踐 建議對于宮頸病變低風險的女性不進行活檢，這一人群指的是細胞學HSIL以下、無HPV16或18陽性的證據(jù)、陰道鏡印象完全正常(即無醋酸白改變、化生或其他可疑病變時)。

多項研究表明，宮頸癌篩查的低風險人群和陰道鏡檢查正常的人群(無醋酸白改變)發(fā)生宮頸癌前病變的概率非常低。英國的一項前瞻性研究顯示，對陰道鏡印象正常和細胞學輕度異常的女性進行隨訪，患癌前病變的風險很低。在許多研究中，“隨機活檢”并未被很好地定義，通常指的是在宮頸外觀正常的區(qū)域進行活檢，這些正常的區(qū)域也包括醋酸白區(qū)域或化生區(qū)域。有目標的多點活檢不同于隨機活檢，是指對任何可見的變化區(qū)域進行活檢，包括醋酸白改變、化生，以及正常和異常區(qū)域內(nèi)的其他變化。系統(tǒng)回顧表明，在定位活檢的基礎(chǔ)上隨機活檢，并不能明顯提高病變的檢出率。即使陰道鏡印象為陰性但出現(xiàn)任何程度的醋酸白改變、化生或其他異常均推薦進行活檢，否則可能會有CIN 3+病變的漏診，而延誤治療導致病變進展。

3.4 高風險癌前病變的活檢實踐 推薦對于25歲以上非妊娠期的宮頸癌前病變高風險人群[至少符合下面2項：細胞學HSIL、HPV 16和(或)HPV 18陽性、陰道鏡印象為高級別病變]，選擇直接切除性治療或陰道鏡下多點活檢均可行。根據(jù)2012年ASCCP管理指南來進行宮頸管取樣活檢術(shù)(endocervicalsampling，ECS)。如果活檢沒有顯示癌前病變，建議按照2012年ASCCP管理指南實施。

一項關(guān)于“即查即治”的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，89%細胞學為HSIL的女性病理證實為CIN 2+，其他一些研究的數(shù)據(jù)要低一些。目前，2012年ASCCP管理指南為細胞學HSIL女性提供立即治療的選項。在每項研究中，細胞學HSIL和陰道鏡印象高級別病變或HPV16陽性和陰道鏡印象高級別病變的女性，癌前病變的風險大幅增加，提示尤其對于這些女性可以推薦立即治療。如果之前存在高風險，但多點活檢病理未檢出癌前病變，根據(jù)2012年ASCCP管理指南建議加強監(jiān)測。一項有關(guān)活檢的研究顯示多點活檢后沒有發(fā)現(xiàn)癌前病變具有很高的陰性預測值。

此次ASCCP陰道鏡標準工作的一部分，就是形成了基于風險的陰道鏡檢查實踐的建議。轉(zhuǎn)診做陰道鏡檢查的女性，宮頸癌前病變的潛在風險是不同的，風險范圍較大。這些風險可以根據(jù)形態(tài)學(細胞學檢查)，分子生物學(HPV檢測和基因分型)和可見性(陰道鏡印象)，即對篩查、分流和陰道鏡檢查這些風險指標進行評估。根據(jù)這些評估確定癌前病變的風險，并對陰道鏡實踐進行相應調(diào)整。

宮頸癌篩查目前正在進行重大的轉(zhuǎn)變，美國批準了3項基本篩查策略(細胞學、HPV檢測以及細胞學+HPV聯(lián)合檢測)和一些分流策略。結(jié)合篩查和分流結(jié)果來界定陰道鏡檢查患者的總體風險。HPV檢測的篩查策略更為敏感，涉及到更多的陰道鏡轉(zhuǎn)診，可以檢查出更小、更為早期、更難被發(fā)現(xiàn)的病變。目前大多數(shù)已建立和評估的策略包括細胞學和部分基因型的HPV檢測。

在臨床實踐中實施基于風險的陰道鏡檢查很重要。篩查和分流檢測結(jié)果，是提供給陰道鏡醫(yī)生進行風險分層的重要組成部分。陰道鏡檢查得出的臨床印象，進一步修正了基于風險分層的評估。ASCCP基于陰道鏡標準提供的陰道鏡檢查的相關(guān)表格包括了相關(guān)的風險信息，以便對風險評估過程進行標準化。

總之，基于風險分層的陰道鏡檢查策略允許在低風險下進行觀察而不行活檢，而在高風險情況下允許不活檢而直接治療。對于其他中等風險組的女性，對即使只有輕微醋酸白區(qū)域，有目標的多點活檢是提高宮頸癌前病變檢出率的重要措施。預計這些建議的實施將有助于在陰道鏡檢查中發(fā)現(xiàn)更多的宮頸病變，同時陰性的陰道鏡檢查結(jié)果也會對患者心理上給予更多的安慰。

4 ASCCP陰道鏡檢查的程序

ASCCP此次發(fā)布的簡化版和全面版陰道鏡檢查的程序建議，提出以下6項主要內(nèi)容：術(shù)前評估、陰道鏡檢查、輔助物的使用、結(jié)果記錄、活檢取樣和術(shù)后常規(guī)(見表3)。推薦的簡化版陰道鏡檢查，其術(shù)前評估要點包括患者陰道鏡檢查指征、妊娠狀態(tài)、是否絕經(jīng)、子宮切除術(shù)史及簽署知情同意書。而全面版陰道鏡檢查，除了簡化版的內(nèi)容要求外，還有一些推薦的要點：患者既往宮頸細胞學結(jié)果、陰道鏡檢查結(jié)果、宮頸病變治療史、產(chǎn)次、避孕方式、吸煙史、HIV感染情況和HPV疫苗接種情況等。在簡化版的陰道鏡檢查中，術(shù)者需先檢查患者的外陰和陰道，然后再給宮頸涂抹3%～5%醋酸后放大觀察宮頸情況。而全面的陰道鏡檢查則強調(diào)還需放大觀察陰道上段，然后在宮頸涂抹3%～5%醋酸后，使用多倍放大鏡，白光及(藍或綠)濾鏡檢查宮頸。簡化版陰道鏡檢查僅需用文字記錄結(jié)果，而全面的陰道鏡檢查還需使用圖表、照片，盡量在病變部位做標注，并將結(jié)果導入電子病歷中。需要強調(diào)的是，不論是簡化版還是全面版，SCJ的可見性，是否有醋酸白改變以及病灶情況均需詳細記錄。每一個陰道鏡檢查都要記錄陰道鏡評估印象(正常/良性或LSIL或HSIL或癌)。此外，全面版還需記錄是否需要特殊處理才能使SCJ完全可見;若有病灶，需記錄其可見情況(完全或不完全)，病灶的大小，位置和描述其特征(顏色，形狀，邊界，血管改變)。若需活檢，簡化版和全面版都強調(diào)應在SCJ取樣，并記錄是否行ECS。全面版需記錄活檢位置，如行ECS，還需記錄其方式。最后，所有術(shù)者均應告知患者病變活檢及ECS的結(jié)果，以及后續(xù)的治療計劃。

簡化版陰道鏡檢查是美國陰道鏡檢查的最低要求，初級陰道鏡醫(yī)生必須達到，而對于高級陰道鏡醫(yī)生來說，則應該達到全面版陰道鏡檢查水平。陰道鏡檢查及病理活檢是診斷評估宮頸不典型增生病變的標準。研究表明陰道鏡檢查的敏感度只有53.6%～69.9%，且重復性差。因此，為改善陰道鏡的診斷質(zhì)量，一些新的輔助技術(shù)正在研發(fā)。

從2017年ASCCP陰道鏡標準主要內(nèi)容來看，該標準對陰道鏡檢查要點進行了很好的劃定或規(guī)范，考慮了現(xiàn)階段美國多樣化的陰道鏡檢查設施、培訓和操作經(jīng)驗的實際情況，從與臨床關(guān)系密切的規(guī)范要點做出有依據(jù)說明，包括陰道鏡術(shù)語、陰道鏡檢查術(shù)語、陰道鏡檢查標準報告，尤其是強調(diào)基于風險的陰道鏡檢查，為今后進一步提高質(zhì)量打下基礎(chǔ)，這些方面都值得國內(nèi)同道借鑒。

該建議是對2012年ASCCP對于異常宮頸癌篩查結(jié)果和CIN或SIL的處理指南的延伸。該標準有一個重要局限，即對于陰道鏡檢查的很多方面，目前鮮有證據(jù)支持或反對建議中的某些方法。這點尤其限制了建議在對活檢和陰道鏡輔助工具的應用方面的借鑒意義，尚需今后進行研究。2014年郎景和院士強調(diào)宮頸癌的篩查和管理要“風險分層、量化管理”，并成立子宮頸疾病與細胞病理學專家委員會。從ASCCP發(fā)布的陰道鏡標準中也不難看出，陰道鏡檢查也需要進行“風險分層、量化管理”的嘗試和推進，子宮頸疾病與細胞病理學專家委員會將采取一系列措施以促進符合中國國情的陰道鏡規(guī)范化建議的盡早發(fā)布。

參考文獻略。

來源：陳飛，李舒，2017年美國陰道鏡和子宮頸病理學會陰道鏡檢查標準解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34(4)：413-418。