【關(guān)鍵詞】 內(nèi)窺鏡檢查 乳頭狀瘤 內(nèi)翻

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，在臨床上并不少見(jiàn)，其發(fā)病率約占鼻腔和鼻竇腫瘤的4%～4.7%^①。該病雖屬良性腫瘤，但其組織形態(tài)學(xué)上介于癌組織與正常上皮組織之間，具有局部破壞性生長(zhǎng)，術(shù)后容易復(fù)發(fā)和癌變等特點(diǎn)^②。為探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療效果，將我科近3年來(lái)收治的10例內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2007年我院共收治經(jīng)病理證實(shí)的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者10例，其中男7例，女3例;年齡42～69歲,平均年齡52.6歲。其中既往有手術(shù)史患者4例，1次手術(shù)史者2例，2次手術(shù)史者1例，3次手術(shù)史者1例，其中3例既往診斷為鼻息肉。無(wú)手術(shù)史者6例。10例患者均行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。術(shù)前接受鼻內(nèi)鏡檢查，鼻竇CT檢查，以及完善的全身術(shù)前檢查。鼻竇炎程度及范圍按照1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型分期，手術(shù)在局麻下進(jìn)行。

1.2 方法 記錄觀察裝置為日本Olympus,Sony 公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡觀察系統(tǒng)。手術(shù)用器械為杭州桐廬公司生產(chǎn)的系統(tǒng)內(nèi)窺鏡手術(shù)器械，術(shù)中使用0°，30°，70°內(nèi)鏡，0°，30°及45°前后開(kāi)口的手術(shù)鉗。手術(shù)方式根據(jù)病變范圍及程度行相應(yīng)術(shù)式。術(shù)后常規(guī)鼻內(nèi)鏡下隨訪，局部處理。術(shù)后鼻腔局部噴藥1個(gè)月(鼻噴激素)，鼻腔沖洗(至沖洗液清亮)。常規(guī)應(yīng)用抗生素1周。術(shù)后隨訪時(shí)間為1～2年，平均1.5年。

圖1 乳頭狀瘤，部分上皮生長(zhǎng)活躍(HE×400)

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者10例詳細(xì)臨床資料見(jiàn)表1，病理片見(jiàn)圖1。

2.2 術(shù)后隨訪及并發(fā)癥 術(shù)后依據(jù)鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)在內(nèi)鏡下隨訪12～24個(gè)月，10例均未復(fù)發(fā)。出現(xiàn)竇口黏膜水腫及粘連并發(fā)癥2例，經(jīng)處理后竇口引流通暢，術(shù)腔粘連緩解。

2.3 典型病例介紹 患者，女，69歲。因間斷鼻阻30年，加重2年伴頭痛，流膿涕入院。于20年前開(kāi)始發(fā)病，誘因不明，以鼻腔通氣差為主，有時(shí)頭痛，流涕，嗅覺(jué)下降，病情緩慢發(fā)展，無(wú)惡心，嘔吐，視力下降，曾口服治療鼻竇炎的藥物，效果差，10年前于外院就診，診斷為“左鼻息肉”，行左鼻息肉摘除術(shù)和左上頜竇根治術(shù)，癥狀有所緩解，5年前癥狀再次出現(xiàn)，又于外院就診，診斷為“左鼻息肉”，行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)摘除。2年前癥狀再次出現(xiàn)并加重，未予診治，近日來(lái)我院就診，門診行鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)：左側(cè)中鼻道大量乳頭狀，暗紅色新生物，質(zhì)地硬，觸之較易出血。攝鼻表1 10例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者詳細(xì)臨床資料

編號(hào)性別年齡癥狀手術(shù)史CT片手術(shù)方式隨訪時(shí)間隨訪情況1男55歲右側(cè)鼻阻，嗅覺(jué)減退0.5年 無(wú)右上頜、蝶竇炎癥，右鼻腔高密度影右鼻腔鼻竇腫物摘除，上頜竇、蝶竇開(kāi)放2年無(wú)復(fù)發(fā)2女47歲左側(cè)鼻阻伴粘膿涕1.5年 無(wú)左上頜、篩竇內(nèi)充滿軟組織密度影左上頜、篩竇開(kāi)放術(shù)，竇內(nèi)腫物摘除2年無(wú)復(fù)發(fā)3女57歲鼻部不適2年 無(wú)左篩、上頜竇腫物，密度不均左篩、上頜竇開(kāi)放，腫物摘除2年無(wú)復(fù)發(fā)4男45歲左側(cè)鼻阻伴水樣涕，嗅覺(jué)喪失3年 無(wú)左側(cè)篩竇、上頜竇蝶竇及鼻腔軟組織影左篩、上頜、蝶竇開(kāi)放，鼻腔鼻竇腫物摘除2年無(wú)復(fù)發(fā)5男68歲反復(fù)鼻阻數(shù)年，加重半年伴頭痛，流膿涕3次(2次上頜竇根治術(shù)，1次內(nèi)鏡腔占位術(shù))，既往病理診斷為翻性乳頭狀瘤左篩、上頜竇炎，其內(nèi)占位，左鼻左篩、上頜竇開(kāi)放，鼻腔鼻竇腫物摘除術(shù)1年無(wú)復(fù)發(fā)6女69歲間斷鼻阻30年，加重2年伴頭痛，流膿涕2次(1次為上頜竇根治術(shù)，1次鼻內(nèi)鏡術(shù))， 1次鼻內(nèi)鏡術(shù))，既往病理診斷為鼻息肉左篩竇、上頜竇占位伴炎癥，左鼻腔占位左篩、上頜竇開(kāi)放，鼻腔鼻竇腫物摘除1年無(wú)復(fù)發(fā)7男48歲交替鼻阻伴頭痛，失嗅3年 無(wú)雙篩、上頜竇、鼻腔占位雙篩、上頜竇開(kāi)放，鼻腔鼻竇腫物摘除1.5年無(wú)復(fù)發(fā)8男42歲間斷鼻阻20余年伴流膿涕1次(鼻內(nèi)鏡手術(shù)),既往診斷鼻息肉右篩、上頜、蝶竇炎伴占位，鼻腔高密度影右篩、上頜、蝶竇開(kāi)放，鼻腔鼻竇腫物摘除1.5年無(wú)復(fù)發(fā)9男45歲右鼻阻5年伴粘膿涕1次(鼻內(nèi)鏡手術(shù))，既往診斷鼻息肉右篩、上頜炎伴占位,鼻腔高密度影右篩、上頜竇開(kāi)放，鼻腔鼻竇腫物摘除1年無(wú)復(fù)發(fā)10男50歲右鼻阻伴嗅覺(jué)減退3年 無(wú)右篩竇炎，右鼻腔高密度影右篩竇開(kāi)放，右鼻腔腫物摘除1年無(wú)復(fù)發(fā)

竇CT片后，以“1.左鼻腔鼻竇腫物(性質(zhì)待查)2.慢性鼻竇炎(左側(cè)，Ⅰ 型2期)”收入院，于2006年11月8日行左篩、上頜竇開(kāi)放術(shù)，左鼻腔鼻竇腫物摘除術(shù)，11月9日病理回報(bào)為“(左)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，部分上皮生長(zhǎng)活躍(定期復(fù)查)”。隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是真性腫瘤，少數(shù)認(rèn)為是慢性炎癥、過(guò)敏、遺傳和細(xì)胞代謝異常^①。近年人們公認(rèn)人乳頭瘤病毒(HPV)是消化道和呼吸道黏膜良惡性腫瘤的誘發(fā)和促進(jìn)因素。癥狀多表現(xiàn)為單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，流粘膿涕，有時(shí)帶血，頭面部疼痛，嗅覺(jué)異常為主^③，局部檢查可見(jiàn)腫瘤呈息肉狀或桑葚狀，小乳頭狀突起，淡紅色，質(zhì)地較硬，觸之易出血。腫瘤多發(fā)生在鼻腔外側(cè)壁，尤以中鼻道多見(jiàn)，上頜竇和篩竇最易受侵犯，少數(shù)侵犯蝶竇，額竇，眼眶和鼻中隔，術(shù)后易復(fù)發(fā)是本病的臨床特點(diǎn)之，復(fù)發(fā)率一般在10%～20%，且多在手術(shù)后2年之內(nèi)，最長(zhǎng)可達(dá)5～10年，腫瘤復(fù)發(fā)的原因有以下幾種：(1)腫瘤切除不徹底，為主要原因;(2)與該腫瘤在組織學(xué)上的多中心特點(diǎn)有關(guān);(3)前1次手術(shù)造成的腫瘤種植;(4)腫瘤邊緣有化生改變，術(shù)中不切除這些病變部位造成復(fù)發(fā);(5)與該腫瘤的不典型增生有關(guān);(6)與腫瘤中存在的難以根除的人類乳頭瘤病毒感染有關(guān)。

本病只憑癥狀和局部檢查很難和鼻息肉區(qū)別，但2種病還是各有特點(diǎn)的，鼻息肉多有變態(tài)反應(yīng)病史，本病沒(méi)有;鼻息肉多為雙側(cè)發(fā)病，本病多為單側(cè);鼻息肉無(wú)性別差異，多為青年或老年人，本病男性多于女性，老年居多。但最根本的還是依靠組織病理學(xué)檢查，但因同一瘤體不同部位組織學(xué)表現(xiàn)有很大差異，容易掩蓋病理的真實(shí)性，導(dǎo)致誤診，因此應(yīng)多部位，不同深度取活檢。本組3例曾經(jīng)診斷為“鼻息肉”，這有可能是活檢標(biāo)本取材不合適，也有可能疾病最初確為鼻息肉，但隨著病程的進(jìn)展，病理發(fā)生了改變。

手術(shù)治療是治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的首選方法。術(shù)式很多，近來(lái)多主張采用在保留鼻功能和盡量避免面部畸形的情況下作根治性手術(shù)，其中以鼻內(nèi)鏡手術(shù)最為常用，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是準(zhǔn)確定位腫瘤部位，保留正常的黏膜和骨結(jié)構(gòu)，避免面部瘢痕，但它本身也有一定的局限性，例如：不利于止血，對(duì)上頜竇的病變不易徹底清除，為復(fù)發(fā)埋下了隱患。所以患者術(shù)前都應(yīng)該詳細(xì)檢查和閱讀CT片，對(duì)于有易復(fù)發(fā)因素存在，且有過(guò)手術(shù)史的患者，制定相應(yīng)的治療方案,在鼻內(nèi)鏡下干凈徹底地切除病變,盡量避免復(fù)發(fā)。

【參考文獻(xiàn)】

1 張朝暉，李志海，蔡志毅，等.鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤36例道.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8：18791880.

2 袁虎，王榮光.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)與惡變的治療.中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37:202.

3 黃選兆,汪吉寶主編.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.393.