【摘要】 目的：探討鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療非侵襲性上頜竇真菌病的療效。方法：回顧性分析我院近年來采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的36例上頜竇真菌病患者。結(jié)果：隨訪2～5年，原有癥狀消失，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常和局部病變與上頜竇真菌病關(guān)系密切。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，清除病灶準(zhǔn)確，糾正鼻腔結(jié)構(gòu)異常，保存鼻竇功能的優(yōu)點(diǎn)，是治療上頜竇真菌病較為理想的方法。

【關(guān)鍵詞】真菌病 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù) 上頜竇

據(jù)報(bào)道，近年來上頜竇真菌病的發(fā)病率有明顯的增高趨勢^①。我院于2000年1月~2004年12月采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)方法治療非侵襲性上頜竇真菌病36例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例中男11例，女25例;年齡26~67歲，平均48歲。病程2個(gè)月~10年，平均15個(gè)月。全部病例均單側(cè)發(fā)病，左側(cè)17例，右側(cè)19例。臨床癥狀：涕中帶血20例，膿涕19例，頭痛15例，有明顯鼻塞癥狀10例，面部麻木或脹痛3例。檢查：鼻黏膜慢性充血30例，中鼻甲肥大息變16例，鉤突肥大息變20例，篩泡肥大9例，中鼻道積膿32例，中鼻道黑褐色團(tuán)塊1例，鼻中隔偏曲15例。所有病例均經(jīng)CT檢查提示上頜竇不均勻密度增高，其中25例可見斑點(diǎn)狀高密度灶。病理學(xué)檢查：光鏡下36例都存在霉菌塊、炎性滲出物或壞死物中找到真菌菌絲或孢子，黏膜呈慢性非特異性炎癥。

1.2 手術(shù)方法 15例采用全身靜脈復(fù)合麻醉，21例采用局部麻醉，用1%的卡因30ml加0.1%腎上腺素3ml浸潤棉片，棉片擠干行鼻腔黏膜表面麻醉3次，每次間隔3min。鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻腔，如有解剖畸形或病變影響操作，則先行畸形矯正或病變清除，其中15例在鼻內(nèi)窺鏡下行鼻中隔矯正術(shù)，16例行中甲外側(cè)部分切除，然后切除鉤突，咬除或部分咬除篩泡前下壁(13例)，擴(kuò)大上頜竇自然開口，約1.5cm×1cm，用30°、70°鼻內(nèi)窺鏡觀察，可見竇腔內(nèi)黃色或干酪樣膿液，用吸引器吸除，并用不同角度的竇鉗清除病灶，見取出物多呈灰黃色或黑褐色豆渣樣、干酪樣團(tuán)塊。黏膜水腫，部分有肉芽增生，清除不可逆病變組織，如肉芽、息肉等，盡量保留黏膜，用生理鹽水沖洗術(shù)腔。鼻腔尤其在中鼻道上頜竇口處用止血綾、高分子膨脹海綿填塞。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天取出填塞物，并開始清理術(shù)腔血痂、分泌物，再用生理鹽水沖洗術(shù)腔3qd，直至沖洗液清澈。術(shù)后1周開始鼻內(nèi)窺鏡下檢查、換藥，術(shù)后1月內(nèi)每周1次，1年內(nèi)每月1次，并長期隨訪。術(shù)后適當(dāng)使用抗生素1周，以預(yù)防感染。

1.4 結(jié)果 隨訪2～5年，術(shù)前癥狀均消失，鼻內(nèi)窺鏡檢查，全部患者中鼻道、上頜竇口通暢，竇腔內(nèi)無異常分泌物。本組病例術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 討 論

真菌是條件致病菌，可長期存在于鼻腔和鼻竇的黏膜上，并不引起任何癥狀。由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常和鼻腔、鼻竇的炎癥病變是本病的重要致病因素，因此在徹底清除炎性分泌物和真菌團(tuán)塊的基礎(chǔ)上，還需重視矯正解剖結(jié)構(gòu)異常及切除局部不可逆病變，以保證鼻竇合理的通氣引流及恢復(fù)鼻竇纖毛清除功能^②，本組36例鼻腔均因存在不同程度的解剖結(jié)構(gòu)異常和局部病變?nèi)缰斜羌追蚀蟆⑾⒆?6例，鉤突肥大、息變20例，鼻中隔偏曲15例，這些因素可導(dǎo)致鼻竇通氣引流障礙，分泌物潴留，造成乏氧潮濕的環(huán)境，有利于真菌的大量滋生，同時(shí)竇內(nèi)的細(xì)菌感染，竇口黏膜因炎性水腫而阻塞竇口及鼻纖毛清除功能的喪失等均為真菌繁殖提供了有利條件。

本組36例均在鼻內(nèi)窺鏡下完成，與傳統(tǒng)的柯-陸氏手術(shù)相比，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)在鼻內(nèi)窺鏡下能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常和清除鼻道竇口復(fù)合體病變。在上頜竇自然開口擴(kuò)大后，利用30°及70°鼻內(nèi)窺鏡能多角度、清楚顯露竇腔內(nèi)各處，尤其是直視下不易看到隱蔽區(qū)域的病變，以徹底、準(zhǔn)確清除之，使上頜竇建立良好的通氣引流通道，徹底改變霉菌賴以生存的微環(huán)境，以降低復(fù)發(fā)率^③;(2)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者所受痛苦輕，是近些年發(fā)展起來的微創(chuàng)鼻外科;(3)研究證實(shí)上頜竇內(nèi)黏膜纖毛向自然竇口方向擺動(dòng)^④。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)保留了上頜竇內(nèi)可逆病變的黏膜，遵循了鼻腔、鼻竇的生理功能;(4)術(shù)后定期鼻內(nèi)窺鏡檢查、換藥，及時(shí)清除術(shù)腔痂皮、肉芽組織、囊泡及息變黏膜，解除黏連等，對(duì)防止復(fù)發(fā)也起到至關(guān)重要的作用。

抗真菌藥在非侵襲性真菌性鼻竇炎的確切療效尚未得到證實(shí)^⑤，而其強(qiáng)大的毒副作用對(duì)身體造成的損害遠(yuǎn)比鼻竇炎本身嚴(yán)重。本組36例病例均未應(yīng)用抗真菌藥，未見復(fù)發(fā)。因此對(duì)于非侵襲性上頜竇真菌病不必應(yīng)用抗真菌藥，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療非侵襲性上頜竇真菌病較為理想的方法。

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