【摘要】 目的：探討產(chǎn)科子宮切除的相關危險因素及降低其發(fā)生的可能性。方法：對因產(chǎn)科因素行子宮切除術24例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：前置胎盤合并胎盤植入、子宮收縮乏力、子宮破裂及胎盤早剝合并子宮卒中等引起的產(chǎn)后出血是子宮切除的首要原因。子宮切除占同期孕產(chǎn)婦的1.73％，其中剖宮產(chǎn)分娩子宮切除占87.5%，陰道分娩子宮切除占12.5%。結論：正確掌握剖宮產(chǎn)指征與剖宮產(chǎn)時機可降低因產(chǎn)科出血導致子宮切除的發(fā)生。子宮切除是治療不可控制的產(chǎn)科出血和挽救孕產(chǎn)婦生命最直接有效的方法。

【關鍵詞】 子宮切除術 剖宮產(chǎn)術 產(chǎn)后出血

產(chǎn)科子宮切除的病例并不多見,但其病程大多危急、兇險,隨時都可危及產(chǎn)婦及胎兒的生命。圍產(chǎn)期產(chǎn)婦發(fā)生大出血是困擾臨床工作的一大難題，切除子宮往往是孕產(chǎn)婦出血嚴重、經(jīng)各種方法保守治療無效而采取的措施?，F(xiàn)將我院1997年1月～2004年12月圍生期急診切除子宮24例的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討其相關危險因素及降低其發(fā)生的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 孕產(chǎn)婦13799例，初產(chǎn)婦11615例，經(jīng)產(chǎn)婦2148例。其中因產(chǎn)科因素行急診子宮切除術患者24例(1.73‰)，經(jīng)產(chǎn)婦9例，初產(chǎn)婦15例，平均孕次4.25次，產(chǎn)次1.54次，有剖宮產(chǎn)史3例。年齡17～35歲,平均(30.42±5.16)歲， 孕周28～41+3周，平均(37.3±3.29)周。

1.2 方法 剖宮產(chǎn)術中子宮切除24例,陰道分娩后子宮切除3例。 其中22例(91.7%)行子宮次全切術(急診手術組)，2例(8.3%)最初行子宮次全切除，術后觀察2 h仍有陰道出血且血壓持續(xù)下降，再次開腹行子宮全切術(選擇手術組)。產(chǎn)科出血量以臨床常用的休克指數(shù)(脈率/收縮壓)計算。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用PEMS3.1統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，顯著性檢驗采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05 。

2 結果

2.1 剖宮產(chǎn)指征 行急診子宮切除術24例中9例(37.5%)植入性胎盤均經(jīng)病理證實，宮縮乏力6例(25.0%)，子宮破裂3例(12.5%)，胎盤早剝2例(8.3%)，多發(fā)性子宮肌瘤2例(8.3%)，晚期產(chǎn)后出血2例(8.3%)由外院剖宮產(chǎn)后轉入。

2.2 出血情況 除選擇手術組2例術中肌瘤挖除出血量達800ml外，其余患者出血量為1100～6000ml，平均3200ml，出血量>2000ml者8例(33.3%)。

2.3 術中及術后并發(fā)癥 急診手術組發(fā)生失血性休克、宮腔感染、DIC、腎衰，而選擇手術組只發(fā)生失血性休克(表1)。表1 術中及術后并發(fā)癥

2.3 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦急診 子宮切除率比較初產(chǎn)婦11615例中行急診子宮切除15例(0.13%)，經(jīng)產(chǎn)婦2184例中子宮切除9例(0.41%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.9252， P<0.05)。

2.4 圍產(chǎn)兒情況24例中死胎3例，雙胎妊娠2例，共有活產(chǎn)新生兒23例。其中早產(chǎn)兒11例，新生兒窒息8例，新生兒吸入性肺炎2例，經(jīng)救治全部成活。

3 討論

3.1 子宮切除高危因素和指征 本組子宮切除指征為各種原因造成的不可控制的產(chǎn)科出血,而造成出血的原因中居首位的為胎盤因素，胎盤因素導致的子宮切除11例，占45.83%，與吳荔香等①報道的結果相近。由于多孕、多次的人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率的增加，造成子宮內膜受損，使前置胎盤和胎盤植入發(fā)生率大大提高。李邁等②認為，有剖宮產(chǎn)史發(fā)生胎盤植入的風險是無剖宮產(chǎn)史的35倍。而胎盤植入與前置胎盤的病因基本相同，故70%的胎盤植入合并有前置胎盤，從而導致產(chǎn)后出血、子宮穿孔,使子宮切除的機會增加③。本組收治初產(chǎn)婦11615例,行急診子宮切除術15例(0.13%)，經(jīng)產(chǎn)婦急診子宮切除率(0.41%)高于初產(chǎn)婦。子宮收縮乏力出血是子宮切除的另一主要原因，本組有6例為子宮收縮乏力引起的子宮切除，其原因為滯產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過多、重度子癇前期、胎盤早剝及妊娠合并多發(fā)子宮肌瘤，雙胎妊娠、羊水過多使子宮壁過度膨脹,發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力;重度子癇前期、胎盤早剝使子宮肌纖維發(fā)生病理變化導致收縮乏力;妊娠合并多發(fā)子宮肌瘤剖宮產(chǎn)時，行肌瘤剝除困難且肌瘤嚴重影響子宮收縮時，可考慮次全子宮切除。以往宮縮乏力所致產(chǎn)后出血是子宮切除的主要指征,而現(xiàn)在已有多種止血方法及措施,如前列腺素的應用、子宮動脈栓塞等,故宮縮乏力所致子宮切除的比例已下降。另外，接生技術不規(guī)范及濫用縮宮素造成子宮內翻、子宮破裂是產(chǎn)科子宮切除的另一重要原因④。本組3例子宮破裂是因未行產(chǎn)前檢查在個體診所分娩(2例有疤痕子宮史), 因子宮破裂而轉入我院行子宮切除術。另有2例于外院剖宮術后出現(xiàn)陰道多量出血,經(jīng)積極治療無效急診行子宮次全切除。尤其值得提出的是,醫(yī)源性因素及社會因素所導致的剖宮產(chǎn)率上升應予控制⑤。

3.2 嚴格掌握產(chǎn)后出血子宮切除指征 產(chǎn)科急診子宮切除的目的是止血和挽救產(chǎn)婦生命。子宮不僅是孕育胎兒的場所,而且是雌、孕激素作用的靶器官。因此子宮對于年輕的婦女尤為重要,所以要嚴格掌握子宮切除的指征,把握好子宮切除的時機。本組病例均是在孕產(chǎn)期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥, 平均出血量達2000ml以上，經(jīng)采取相應的保守治療療效不佳,病人已處于休克狀態(tài)時方行子宮切除術。本組2例發(fā)生DIC,出血量均在2000ml以上,但因輸血及時,休克癥狀并不明顯。2例在行子宮切除術后2 h出血仍達4500ml,出現(xiàn)多臟器功能衰竭及成人呼吸窘迫綜合征而行子宮全切術。

3.3 圍產(chǎn)兒預后 本組圍產(chǎn)兒無一例死亡，僅有死胎3例，均為產(chǎn)婦分娩前胎盤因素致胎兒嚴重缺氧所致(在個體診所)。由于剖宮產(chǎn)手術技術的提高、手術時間漸縮短及新生兒搶救技術的不斷提高，本組圍產(chǎn)兒均搶救成活。

為了減少和避免產(chǎn)科急診子宮切除術的發(fā)生,臨床上應進一步提高圍產(chǎn)期保健質量,加強高危妊娠管理,做好妊娠中、晚期并發(fā)癥的防治工作;臨產(chǎn)后應加強產(chǎn)程觀察,防止產(chǎn)程過長;正確掌握剖宮產(chǎn)指征與剖宮產(chǎn)時機，努力降低剖宮產(chǎn)率,不斷提高剖宮產(chǎn)術質量，以減少剖宮產(chǎn)術晚期出血的發(fā)生;同時應搞好計劃生育宣傳,落實計劃生育措施,減少多胎及多產(chǎn)次。

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