韓飛 黎晴

【摘要】 目的 探討聯(lián)合射頻電波刀治療的改良大汗腺清除術和大汗腺清除術治療腋臭的療效差異。方法 將105例210側腋臭患者，隨機分為兩組，A組(38例，76側)采用大汗腺清除術治療，B組(67例，134側)采用聯(lián)合射頻電波刀的改良大汗腺清除術治療，觀察兩組切口愈合及并發(fā)癥情況，并于術后6個月至1年比較兩組的臨床療效。結果兩組術后均未發(fā)生皮瓣壞死等嚴重并發(fā)癥。腋臭治愈率A、B兩組分別為82. 89% (63/76)和92.54% ( 124/134 )，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0. 05);腋毛明顯減少的有效率A、B兩組分別為42.1%•和59.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0. 05);兩組術后血腫發(fā)生率則無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。兩組復發(fā)率比較，A組為9.21%，B組為1.49%， 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 應用聯(lián)合射頻電波刀的改良大汗腺清除術，可以最大限度暴露頂泌汗腺組織，清除頂泌汗腺和毛嚢更徹底，術后腋毛明顯減少，可降低腋臭的復發(fā)率。

【關鍵詞】臭汗癥;射頻電波刀;療效比較

Therapeutic effect of modified apocrine gland removal surgery with the combination of high radiofrequency knife for axillary osmidrosis HAN Fei，LI Qing. Department of Plastic Surgery,Shifang People 's Hospital, Shifang 618400, China

【Abstract】 Objective To compare the therapeutic effect of traditional and modified apocrine gland removal surgery with the combination of high radiofrequency knife for axillary osmidrosis. Methods 105 cases(210 sides) were randomly divided into traditional group A(38 cases, 76 sides) and modified group B( 67 cases, 134 sides). The wound healing and complications were recorded. The clinical effect was followed up for 6-12 months after operation. Results No flap necrosis happened in both groups. The cure rate was 82. 89% ( 63/76 )) and 92. 54% ( 124/134 ) in group A and B, respectively, which was significantly different ( P < 0. 05 ) • The effective rate of hair removal in group A and B was 42. 1 %， 59. 7% ( P < 0. 05 ) . There is no markedly difference between the two groups in postoperative hematoma( P > 0. 05). The recurrence rate in group A and B was 9. 21% and 1. 49% respectively, with a statistically difference between them ( P < 0. 05). Conclusions Modified apocrine gland removal surgery with the combination of high radiofrequency knife can expose the apocrine gland better and the gland，as well as hair, can be removed in the most. The residue hair and recurrency of osmidrosis are very lower.

【Key words】 Bromidrosis; High radiofrequency knife; Comparison

大汗腺清除術具有切口小、并發(fā)癥少、術后切口隱蔽、瘢痕不明顯等特點，是目前治療腋臭的常用手術方法，但仍有部分患者術后出現(xiàn)腋臭的殘留和復發(fā)。為了進一步提高頂泌汗腺組織和毛嚢的清除率，以及減少臭味殘留、降低復發(fā)率，我們對大汗腺清除術予以改良，于2009年3月至2011年5月，對105例210側腋臭患者，分別采用聯(lián)合射頻電波刀的改良大汗腺清除術和大汗腺清除術進行治療，以比較分析此兩種方法的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

本組腋臭病例均為無活動、無出汗、未使用相關外用藥物的情況下，距離腋窩30 cm外可聞及異味。所有患者排除手術禁忌證，非瘢痕體質，無腋下淋巴結腫大，腋窩局部皮膚無破潰，無瘢痕形成，術前血常規(guī)及出凝血時間檢查未見異常，女性避開月經(jīng)期。 本組共105例210側，男36例72側，女69例138側，年齡18~47歲，中位年齡：20歲。將105例患者隨機分成兩組：A組(大汗腺清除術)38例76側， 其中男11例，女27例，中位年齡：19歲;B組(聯(lián)合射頻電波刀的改良大汗腺清除術)67例134側，其中男25例，女42例，中位年齡20歲。

二、治療方法

(一)治療設備及技術參數(shù)

采用Ellman公司(美國)的3.8 MHz射頻電波刀，最大輸出功率為120W,有切割、凝血、混切和射頻消融4種模式，能量分1?9檔，刀頭為探針樣微創(chuàng)電極。

(二)術前準備

患者仰臥，雙上肢外展上舉，屈肘掌心向上。清潔腋窩，標記皮下剝離范圍，超過腋毛所在區(qū)域1.5?2.0cm，剃除腋毛備皮，切口定位在腋窩中央順皮膚皺褶處，長2.0-2.5cm。常規(guī)消毒、鋪巾，腋毛區(qū)皮下浸潤腫脹麻醉，并注意將藥液均勻分布于皮下，以利于分離。

(三)A組：采用大汗腺清除術

沿設計線切開皮膚至皮下，用圓頭彎剪于皮下脂肪淺層進行剝離，范圍到達標記線，將成形的皮瓣翻轉，直視下剪除皮瓣皮下的頂泌汗腺、脂肪、毛囊，保留真皮下血管網(wǎng)，創(chuàng)面基底用高頻電刀嚴密止血，雙氧水沖洗創(chuàng)面，生理鹽水擠壓清除皮下積液，殘留組織。檢查

確無無活動性出血后，修剪皮緣，縫合切口，留置皮釘2?4處，剝離范圍外定點、留長線，皮膚表面涂抹抗生素眼藥膏，以油紗覆蓋術區(qū)，內填無菌紗布打包包扎固定于皮瓣上，棉紗團襯墊腋窩，外用繃帶行肩關節(jié)“8”字加壓包扎。

(四)B組：采用聯(lián)合射頻電波刀的改良大汗腺清除術

沿設計線切開皮膚至腋筋膜淺面，止血鉗鈍性分離皮下組織至腋筋膜層，組織剪刀自該層表面與皮下組織層剝離至標記范圍。翻轉皮瓣用剪刀剪除皮瓣的脂肪顆粒、頂泌汗腺及毛囊等結構。采用探針樣電極頭，設定射頻為消融模式，能量設置為2 ~ 2.5檔，清除不易剪除的毛囊和頂泌汗腺組織，盡量保護真皮下血管網(wǎng)，深面若殘留有脂肪組織繼續(xù)用電極頭去除，切換為凝血模式，對術野內的活動性出 血點予以徹底止血。其后的沖洗，縫合切口和打包

包扎等處理均與A組一致。

(五)術后處理

術后肩關節(jié)制動7 d, 口服抗生素3?5 d。術后7 d，首次換藥觀察皮瓣及切口，以后隔天換藥 1次，術后14 d拆線。

三、療效綜合判定

術后隨訪6個月至1年，以下述評價標準進行綜合評估：①并發(fā)癥情況。②療效評價。由醫(yī)師、患者和第三者共同進行。治愈：患者活動后裸露腋窩，30 c m內聞不到異 味;顯效：異味明顯減少，出汗時偶 爾聞到異味，但較術前減輕;無效：

臭味無明顯減少，患者及其周圍人均能聞到異味。總有效率=(治愈側數(shù)+顯效側數(shù))/總側數(shù)x 100 %。

③腋毛變化：顯效，腋毛減少大于 75% ;—般，腋毛減少50%?75% ;不明顯，腋毛減少小于50%?？傆行?(明顯減少側數(shù)+ 一般側數(shù))/總側數(shù)xl00%。④復發(fā)：術后1年，患者活動出汗后，距腋部30 cm外可聞及異味。

四、統(tǒng)計學分析

實驗所得數(shù)據(jù)采用PEMS統(tǒng)計軟件3.1進行卡方檢驗、P值分析

結 果

本組105例210側腋臭，術后隨訪6個月至1年， A、B兩組患者治愈率分別為82. 89% ( 63/76)和 92. 54% ( 124/134 )，差異有統(tǒng)計學意義(x2 = 4. 62, P <0.05)，總有效率分別為97.37%和100%。腋毛明顯減少的有效率A組為42.1% (60/76)，B組為 59. 7% ( 80/134)，差異有統(tǒng)計學意義(x2= 5.42, P <0.05)，總有效率分別78.95%和91.04%。兩組術后血腫發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義(x2 =1.43， P>0.05)。兩組復發(fā)率分別為9.21%和1.49% ,差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.29，P <0.05)，兩組均未發(fā)生皮瓣壞死等嚴重并發(fā)癥(表1，圖1?5)。

表1 A、B兩組患者術后療效綜合判定一覽表(側，%)

圖1 患者女，20歲，傳統(tǒng)術式皮辦較薄，翻轉后顯示大汗腺及毛食較少

圖2 采用改良術式翻轉皮辦.則顯示皮瓣較厚，富含大汗腺和毛囊

圖3 皮瓣修剪后.殘留的毛囊不易清除(3a),采用射頻電波刀處理(3b)

圖4 修剪大汗腺后，基底部射頻治療后呈黃色和黑色，白色箭頭顯示為腋筋膜

圖5 經(jīng)射頻電波刀二次處理頂泌汗腺和毛囊后的皮瓣.中央顯示凝固破壞后的頂泌汗腺和毛囊,周圍組織無損傷.HE染色，HP10 x4

討論

腋臭是指患者腋窩在出汗后局部產(chǎn)生的異味。 腋窩大汗腺與毛囊在分布、數(shù)量和密度上一致，水平分布于腋毛區(qū)及其邊緣0.5 cm的范圍內，垂直分布于真皮深層、真皮脂肪層交界處以及淺層脂肪區(qū)[1]。目前的腋臭治療多以減少腋窩頂泌汗腺數(shù) 量為目的，包括微創(chuàng)、內鏡手術治療、局部注射和抽吸術，以及YAG激光與電離子治療等，無論任何方法均以組織損傷輕，遠期療效穩(wěn)定為目標。本改良 大汗腺清除術的特點如下。

一、剝離層次的改進

臨床上可見行腋窩皮膚梭形切除術后仍有異味•殘留的患者，而我們在手術中使用電刀做創(chuàng)面基底層止血時，發(fā)現(xiàn)與腋臭比較接近的異味，而肉眼觀主要為脂肪組織，經(jīng)病理切片檢查發(fā)現(xiàn)這部分組織中有頂泌汗腺的存在，另外還發(fā)現(xiàn)從表皮到頂泌汗腺分泌部的實測距離(未進行腫脹麻醉時)可達3.5? 4. 0 mm，因此在剝離的厚度和層次上需要格外重視。王擎等[2]通過解剖和病理學觀察發(fā)現(xiàn)，頂泌汗腺分泌部位于真皮網(wǎng)狀層與腋淺筋膜之間的淺層脂肪組織內，在下方與腋淺筋膜連接緊密，不易分離， 因此沿腋筋膜層淺面的剝離可以將頂泌汗腺的分泌部盡可能的去除干凈，從而提高療效，減少殘留的可能。與此同時也觀察到較多毛囊球部位置較深，并緊貼腋筋膜層，因此該層面剝離，也利于對深部毛囊的清除。

二、聯(lián)合射頻電波刀治療

射頻電波刀的原理是通過射頻波透過組織產(chǎn)生電阻使接觸細胞中的水分子振蕩產(chǎn)生熱而汽化分解細胞[3]，有非常高的精確性和對周圍組織的無損性。由于頂泌汗腺在真皮網(wǎng)狀層下方已移行為導管部，在靠近真皮網(wǎng)狀層處，其被結締組織纏繞，形成完整、堅韌、不易刮除的膜狀結構[1];同時腋毛有自己的生長周期，部分毛囊處于休眠期而回縮到真皮的皮脂腺毛囊復合體內，而且術中發(fā)現(xiàn)，腋臭越嚴重，毛囊也越密集和發(fā)達，往往在一個皮脂腺毛囊復合體里有3?4根毛囊出現(xiàn)。普通的機械剪切力尚不能對上述兩種組織進行有效地清除，而射頻電波刀既能對皮瓣修剪后殘留的頂泌汗腺及其導管、回縮毛囊做到點對點清除，同時還能保護周圍的皮膚和真皮下血管網(wǎng)不受到損傷(圖5),從而利于皮瓣的存活。之所以強調對毛囊的破壞，一方面是為了滿足患者的附帶脫毛的需求，更重要的是毛囊中存在干細胞，毛囊干細胞和其他成體干細胞一樣具有慢周期性，超強的克隆形成能力，可產(chǎn)生各種類型的毛發(fā)、表皮及皮脂腺[4]。因此毛囊干細胞具有誘導生成頂泌汗腺的潛能，術中應盡可能的破壞和去除毛囊。但值得注意的是，射頻治療需要操作熟練者， 治療時間及精度掌握也要得當，應注意能量的要從低到高，以避免表皮及皮瓣損傷、壞死。

小切口腋臭手術常見的術后并發(fā)癥包括：皮下血腫、表皮壞死、皮瓣壞死及切口愈合延遲等，發(fā)生原因為：①術中對切口邊緣的反復摩擦刺激，可導致術后切口延遲愈合。②術中皮瓣固定欠佳，術后皮瓣下留有腔隙、皮瓣有滑動傾向，可導致血腫形成、 皮瓣壞死等。③術后包扎固定松解，部分患者不能耐受，上肢活動或自行松解包扎而使包扎松弛。因此筆者將修剪皮緣、留置皮釘、留長線打包，維持加壓包扎一周作為手術常規(guī)，并且延長到術后1周首次換藥，并反復和患者溝通，注意術后的患肢嚴格制動和加強營養(yǎng)，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率都較低，均未出現(xiàn)皮瓣壞死。

參考文獻

[1 ]胡啟翔.王惠英，張建，等•腋臭大汗腺分布范圍的病理組織學觀察分析.中國美容醫(yī)學，2009,18:555-510.

[2 ] 王擎，柳大烈，王晉煌.腋窩頂泌汗腺的應用解剖與組織病理學現(xiàn)察•中華醫(yī)學美學美容雜志,2011 ,17:212-215.

[3]Ralph JT, Robert AC, Richard LV. Analysis of tissue margins of cone biopsy specimens obtained with “Cold Knife" , CO?and Nd： YAG lasers and a radiofrequency surgical unit. JRM, 1992,37 ： 607-610.

[4]金海蘭，張海明，曹誼林•毛囊干細胞及其分離與識別方法的 研究進展.中國美容醫(yī)學.2008.17 ： 1250-1253•