【關(guān)鍵詞】中耳;膽固醇;肉芽腫

一、資料與方法

2002～2008年收治中耳膽固醇肉芽腫患者11例12，男2例，女9例;年齡10～50歲，平均26.4歲。病程15天～20年，平均2年10個(gè)月。<1年者7例。4例在10～20年前有化膿性中耳炎病史，均干耳10年以上;5例(5耳)無明顯誘因。例2例有分泌性中耳炎病史，其中1例鼓膜置管后感染，炎癥消失后鼓腆愈合但變藍(lán)。11例聽力減退，6例耳嗚，5例有耳悶感，1例耳痛頭痛。6例外斗道流溢咖啡色或褐色血性液體(1例為雙耳)，5例無耳溢史者。行鼓膜穿刺2例，有1例抽出咖啡色液體。專科檢查：3耳外耳道內(nèi)有咖啡色分泌物;12耳鼓膜均呈藍(lán)色或灰藍(lán)色，未見穿孔;6耳鼓膜松弛部或后半部外凸，標(biāo)志不清;2耳(同一患者)鼓膜松弛部有暗紅色腫物;1耳鼓膜表面輕度糜爛。聽力檢查：10例11耳為傳導(dǎo)性聾，l例為混合性聾(其對側(cè)耳為感音神經(jīng)性聾)。骨氣道差距30～55dB，平均42.5dB。鼓室壓圖檢查：11耳均為B型曲線。影像學(xué)檢查：5例行乳突X線檢查，1例硬化型，1例板障型，3例密度增高;6例行CT檢查，均有乳突密度增高，4例5耳鼓室鼓竇可見軟組織影。

手術(shù)方法：6例7耳行鼓室探查加改良乳突根治加鼓室成形術(shù)，清除鼓膜、鼓室、鼓竇及乳突病變，輪廓化乳突，保留橋，用顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜并封閉鼓竇入口，其中4耳行鼓膜置管術(shù)。3例(3耳)行鼓室探查加封閉式乳突根治加鼓室成形術(shù)，其中2耳行鼓膜置管術(shù)：2例(2耳)行鼓室探查加鼓膜置管術(shù)。

術(shù)中見3耳鼓膜上長肉芽，5耳鼓膜與鼓岬粘連。11耳l聽骨鏈完整，1耳錘骨受蝕變細(xì);5耳聽骨鏈被肉芽組織包繞。11耳鼓室、鼓竇內(nèi)均有咖啡色或棕褐色液體，2耳含泥沙樣物，2耳含結(jié)晶物。7耳上鼓室內(nèi)有肉芽，5耳鼓室內(nèi)未見肉芽。11耳鼓竇內(nèi)有肉芽，1耳鼓竇無肉芽。6耳乳突全部氣房內(nèi)長滿肉芽，其中3耳分離乳突骨膜后見乳突皮質(zhì)為藍(lán)褐色。5耳部分乳突氣房內(nèi)有肉芽，1耳為硬化型乳突;本組病例部分氣房為黃褐色，其中1耳含膽固醇結(jié)晶。咽鼓管8耳通暢，3耳欠通暢，1耳不通。本組病例中，面神經(jīng)管、半規(guī)管、乙狀竇板和天蓋等未見破壞。未見合并膽脂瘤者。

組織病理學(xué)檢查：肉眼下，肉芽組織為暗紅色，質(zhì)軟稍韌，形態(tài)大小不一，呈顆粒狀，1例為孤立長在鼓竇內(nèi)似黃豆?fàn)畹娜庋拷M織。光鏡下肉芽組織中可見大量膽固醇結(jié)晶溶解后留下的長菱形裂隙，炎細(xì)胞浸潤，多核巨細(xì)胞，出血及含鐵血黃素等。

二、結(jié)果

行鼓室探查加改良乳突根治加鼓室成形術(shù)7耳，術(shù)后1個(gè)月滲液消失，逐漸痊愈者3耳;2個(gè)月后鼓膜又變藍(lán)者2耳，經(jīng)鼓膜置管，帶管3個(gè)月后痊愈;本組年齡最小的1例男性患者，雙耳術(shù)后半年復(fù)發(fā)，在外院再次手術(shù)治療，現(xiàn)已一年余，仍有血性耳溢。3耳行鼓室探查加封閉式乳突根治加鼓室成形術(shù)，逐漸痊愈。

行鼓室探查加鼓膜置管術(shù)2耳，1耳發(fā)現(xiàn)鼓室有肉芽予以清除，術(shù)后漸愈;另1耳鼓室內(nèi)有咖啡色液體未發(fā)現(xiàn)肉芽，未探查鼓竇，術(shù)后50天仍不愈行第2次手術(shù)，將鼓竇內(nèi)約黃豆大肉芽組織取出后痊愈。

三、討論

中耳乳突內(nèi)出血、通氣受阻和引流障礙是導(dǎo)致本病的3個(gè)基本因素，筆者認(rèn)為還有一個(gè)重要的基本因素是各類中耳炎癥^①②。

一般認(rèn)為，本病青年多見，男女發(fā)病率無明顯差異，僅單耳發(fā)病。但在本組中，男女發(fā)病有較大差異，男女之比為2∶9，并有1例為雙耳發(fā)病。患者多有聽力減退、耳鳴、耳內(nèi)悶脹感及耳溢等。鼓膜多呈暗藍(lán)或灰藍(lán)色，大都完整，部分患者外耳道內(nèi)有咖啡色液體。聽力檢查多為傳導(dǎo)性聾，鼓室壓曲線為B型。影像學(xué)檢查可見乳突氣房模糊，鼓室和(或)鼓竇內(nèi)可見軟組織密度影，較少見骨質(zhì)破壞。根據(jù)病史、癥狀、體征及聽力與影像學(xué)檢查，不難對本病作出初步診斷，但應(yīng)與大皰性鼓膜炎、外傷性鼓室積血、鼓室球體瘤及高位頸靜脈球等鑒別，最后確診靠病理學(xué)檢查。治療本病首先應(yīng)清除病灶，其次是改善聽力。膽固醇肉芽腫一旦形成即難以自行消失，如不及時(shí)清除，后期可發(fā)生纖維化，嚴(yán)重影響聽力。肉芽腫可生長在鼓室、鼓竇及乳突氣房的各個(gè)部位甚至鼓膜上，手術(shù)時(shí)不易徹底清除病灶，容易復(fù)發(fā)。防止復(fù)發(fā)的最好辦法是徹底清除病灶，改善通氣。

對如何選擇術(shù)式，至今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)依據(jù)患者的具體情況而定。筆者建議在保證徹底清除病灶的前提下，盡量保留其原有的組織結(jié)構(gòu)，不必對每位患者都施行乳突輪廓化手術(shù)。在處理鼓膜病灶時(shí)不夠徹底，術(shù)后半年復(fù)發(fā)。術(shù)后鼓膜是否置管，應(yīng)根據(jù)咽鼓管功能而定，通暢時(shí)町以不置管為宜。

【參考文獻(xiàn)】

[1]顧之平,佟玲.膽固醇肉芽腫性中耳乳突炎.中華耳鼻咽喉科雜志,2000,31(6):328-330.

[2]趙守琴,程繼龍,郭繼周.中耳膽固醇肉芽腫的探討.耳鼻咽喉-頭頸外科,2001,3(3):135-137.