【摘要】目的:比較單極宮腔鏡電切術(shù)和等離子雙極宮腔鏡電切術(shù)的安全性及優(yōu)越性。方法:收集行宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術(shù)患者60例。所有患者均于術(shù)前、術(shù)后即刻檢測外周靜脈血Na+、Cl-、K+Glu濃度，記錄手術(shù)時間、灌流液吸收量、術(shù)中出血量等指標(biāo)，應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行比較分析。結(jié)果:①單極電切組術(shù)后Na+、Cl-、K+濃度較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，而Glu則明顯升高(P<0.05);等離子雙極電切組術(shù)前、術(shù)后Na+、Cl-、K+、Glu濃度變化均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。②術(shù)后比較，兩組間Na+、Cl-、Glu的變化具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);單極電切組灌流液吸收量、術(shù)中出血量均較等離子雙極電切組為多(P<0.05)。③單極電切組中，Ⅱ型肌瘤患者的Na+、Cl-、Glu濃度、灌流液吸收量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量均明顯高于Ⅰ型肌瘤及0型肌瘤患者;等離子雙極電切組中，Ⅱ型肌瘤患者的灌流液吸收量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量亦均明顯高于Ⅰ型肌瘤及0型肌瘤患者，(P<0.05)，但Na+、Cl-、K+、Glu濃度變化3型之間無明顯差異。結(jié)論:相對于單極宮腔鏡電切術(shù)而言，等離子雙極電切術(shù)不引起血電解質(zhì)及血糖的明顯變化，術(shù)中出血量相對較少。肌瘤類型對灌流液吸收量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量影響較大，Ⅱ型肌瘤的灌流液吸收量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯較0型及Ⅰ型增多。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡電切術(shù) 單極 等離子雙極 電解質(zhì)

子宮肌瘤是一種常見的良性腫瘤。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展,宮腔鏡電切術(shù)已成為治療子宮黏膜下肌瘤的代表性手術(shù)方式。單極宮腔鏡技術(shù)由于使用50g/L的葡萄糖膨?qū)m，容易引起電解質(zhì)平衡紊亂、TURP綜合征(經(jīng)尿道前列腺電切術(shù))等并發(fā)癥。2005年等離子雙極宮腔鏡進入婦科領(lǐng)域，由于其工作原理與單極有本質(zhì)的不同，故可以使用生理鹽水作為灌流液，理論上可以避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過檢測單極、等離子雙極宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤電切術(shù)(TCRM)前后，患者血Na+、Cl-、K+、Glu的變化，以及術(shù)中出血量、灌流液吸收量、手術(shù)時間的差異，從而比較二者的安全性及優(yōu)越性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2007年5月至2008年4月，于我院行宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術(shù)的患者60例，隨機分成兩組：第1組30例，行單極宮腔鏡電切術(shù)。按荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校依肌瘤與子宮肌層的關(guān)系將黏膜下肌瘤分為3種類型：①0型：有蒂的子宮黏膜下肌瘤;②Ⅰ型：瘤體50%以上突出于宮腔;③Ⅱ型：50%以上的瘤體生長在子宮肌層內(nèi)。其中0型肌瘤8例，Ⅰ型13例，Ⅱ型9例，均為單發(fā)，合并輕、中度貧血19例，無重度貧血患者。第2組30例，行等離子雙極宮腔鏡電切術(shù)。其中0型肌瘤10例，Ⅰ型13例，Ⅱ型7例，均為單發(fā)，合并輕、中度貧血22例，無重度貧血患者。經(jīng)卡方檢驗，兩組肌瘤類型的差別無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前均行宮腔鏡檢查診斷為黏膜下子宮肌瘤。

1.2 主要儀器

本實驗中所需宮腔鏡全部設(shè)備及零件全部由日本Olympus公司生產(chǎn)。

1.3 實驗方法

兩組實驗均采用靜脈復(fù)合麻醉。單極電切組采用50g/L葡萄糖作為膨?qū)m液，術(shù)中灌流液流速設(shè)為346mL/min，膨?qū)m壓力設(shè)置為110mm H2O，電切功率為70W，電凝功率為50W。等離子雙極電切組采用生理鹽水作為膨?qū)m液，術(shù)中灌流液流速設(shè)為346mL/min，膨?qū)m壓力設(shè)置為110mm H2O，電切功率為280～300W，電凝功率為100W。取膀胱截石位，臀下放置防水的一次性中單，向內(nèi)對折成半桶狀，下端置入干凈桶內(nèi)，收集自宮頸溢出的液體。宮腔電切鏡出水孔接引流管，排出的液體直接引流到收集桶中，并加入1000IU肝素防止灌流液中紅細胞凝集。置入電切鏡，如為0型肌瘤，體積小者可用環(huán)形電極切斷瘤蒂后將瘤體挾出;如為Ⅰ型肌瘤，從根部以環(huán)狀電極電切數(shù)刀，再用卵圓鉗鉗夾并旋轉(zhuǎn)，逐步剝出肌瘤。Ⅱ型肌瘤均在B超監(jiān)護下操作，先用環(huán)形電極沿肌瘤底部的被膜逐步切開，并鈍性剝離肌層，當(dāng)肌瘤大部分游離時，用抓鉗擰轉(zhuǎn)肌瘤并取出。所有患者均于術(shù)前、術(shù)畢當(dāng)即抽外周靜脈血測定血Na+、Cl-、K+、Glu4項指標(biāo);記錄手術(shù)時間，手術(shù)時間以電切鏡進入宮腔開始電切為起始，以電切結(jié)束宮腔鏡退出宮腔為結(jié)束;電子膨?qū)m機顯示屏上讀出灌流液總?cè)肓?，溢出的灌流液引流至一干凈桶?nèi)，并用量筒測量溢出量。灌流液吸收量=灌流液總?cè)肓?出水管流出灌流液量-收集桶內(nèi)灌流液量。顯微鏡下目測每毫升灌流液中紅細胞數(shù)目，根據(jù)下列公式計算失血量：術(shù)中出血量=灌流液中紅細胞計數(shù)(個/mL)灌流液排出量/術(shù)前患者外周血紅細胞計數(shù)(5個/mL)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件作統(tǒng)計學(xué)處理。組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較作獨立t檢驗，不同肌瘤類型對各觀察指標(biāo)的影響作方差分析及SNK法兩兩比較。P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

兩組患者的年齡、身高、體重、術(shù)前電解質(zhì)、血糖的差別無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)前觀察指標(biāo)的均衡性比較

2.2 單極電切組術(shù)前、術(shù)后電解質(zhì)和血糖的比較

單極電切組術(shù)后Na+、Cl-、K+明顯降低，Glu則明顯升高。單極電切組術(shù)前、術(shù)后電解質(zhì)和血糖的比較

2.3 等離子雙極電切組術(shù)前、術(shù)后電解質(zhì)和血糖比較

等離子雙極電切組術(shù)后Na+、Cl-、K+、Glu的改變均無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.4 兩組術(shù)后電解質(zhì)、血糖的比較

單極電切組術(shù)后Na+、Cl-及血糖較等離子雙極電切組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。單極、等離子雙極電切組術(shù)后電解質(zhì)和血糖的比較

2.5 兩組手術(shù)時間、灌流液吸收量、術(shù)中失血量的比較

兩組手術(shù)時間無顯著差別，但等離子雙極電切組中灌流液吸收量、術(shù)中出血量較單極電切組明顯減少。單極、等離子雙極電切組手術(shù)時間、灌流液吸收量、術(shù)中失血量的比較

2.6 單極電切組不同肌瘤類型對電解質(zhì)、血糖、灌流液吸收量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量的影響

子宮肌瘤的類型對上述觀察指標(biāo)影響均較大。Ⅱ型肌瘤患者Na+、Cl-、Glu濃度、灌流液吸收量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量均明顯高于Ⅰ型肌瘤及0型肌瘤患者。經(jīng)方差分析及SNK法兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，后兩組比較差異不明顯。

2.7 等離子雙極電切組不同肌瘤類型對電解質(zhì)、血糖及灌流液吸收量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量的影響

Ⅱ型肌瘤患者灌流液吸收量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量亦均明顯高于Ⅰ型肌瘤及0型肌瘤患者，經(jīng)方差分析及SNK法兩兩比較有統(tǒng)計學(xué)意義，后兩組比較差異不明顯。與單極電切術(shù)不同的是，Na+、Cl-、K+、Glu濃度3型之間無統(tǒng)計學(xué)差異。單極電切術(shù)不同肌瘤類型患者灌流液吸收量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量的對比. 等離子雙極電切術(shù)不同肌瘤類型患者灌流液吸收量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量的對比

3 討 論

3.1 宮腔鏡電切術(shù)灌流液吸收的機制及影響因素

宮腔為一潛在的腔隙，需要很高的壓力以分離子宮壁。腔內(nèi)壓與靜脈壓之間形成的壓力差必然促使灌流液通過被切開的血管而吸收。GOLDENBERG等^②發(fā)現(xiàn)，宮頸注射加壓素可明顯降低甘氨酸的吸收量，證明了灌流液是直接通過術(shù)中開放的血管進入血循環(huán)的。另外，ISTRE等^③研究發(fā)現(xiàn)存在明顯的腹腔吸收。亦有作者研究發(fā)現(xiàn)^④，宮腔壓力超過160mmHg時，灌流液可經(jīng)過未損傷的子宮內(nèi)膜吸收。

影響灌流液吸收的因素，VAROL等^⑤總結(jié)如下:宮腔內(nèi)壓水平、平均動脈壓水平、器械穿透子宮的深度、手術(shù)時間長短、子宮內(nèi)膜的預(yù)處理和孕產(chǎn)狀況等?，F(xiàn)普遍認(rèn)為灌流液的吸收與膨?qū)m壓力成正比。BENNETT[6]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)時灌流液壓力的設(shè)定低于平均動脈壓可明顯減少膨?qū)m液的血管內(nèi)吸收及液體超負荷。

3.2 單極、等離子雙極電切術(shù)對患者電解質(zhì)及血糖的影響

單極電切術(shù)使用50g/L葡萄糖作為灌流液，其雖為等滲性液體，但在體內(nèi)很快被代謝為CO2和水，因此不能有效維持血漿滲透壓，大量吸收可引起血糖的升高;同時由于自由水的產(chǎn)生，可引起電解質(zhì)的改變。本研究結(jié)果顯示，單極電切組應(yīng)用50g/L葡萄糖作為灌流液時，可引起術(shù)畢血Na+、Cl-、K+、Glu明顯改變。隨著灌流液的吸收，Na+、Cl-、K+均明顯降低，Glu明顯升高，且Ⅱ型肌瘤患者術(shù)畢Na+、Cl-、K+、Glu變化量較0型及Ⅰ型明顯(P<0.05)。說明隨著手術(shù)時間延長及灌流液吸收量增多，其變化量越顯著。關(guān)于低鈉血癥的原因是多方面的[7]，伴隨灌流液吸收而產(chǎn)生滲透性利尿，可以引起排鈉增加而使鈉丟失;大量的灌流液吸收入血，血容量增加心房的牽張反射可致心房促尿鈉肽分泌過多，引起排鈉增加而使鈉丟失;經(jīng)尿排鈉致鈉的絕對丟失;術(shù)中失血也可使鈉丟失;再加上手術(shù)損傷，促使鈉向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血鈉水平進一步下降。當(dāng)血鈉濃度變化過快過低時，水快速進入到細胞內(nèi)，造成腦細胞水腫，臨床上稱之為TURP綜合征，其病理生理、發(fā)病機制及預(yù)防措施在泌尿外科已有較深入的研究^⑧⑨。本研究無1例TURP綜合征發(fā)生，我們認(rèn)為術(shù)中嚴(yán)格控制宮腔內(nèi)壓，維持低灌流壓力以能夠提供適宜的手術(shù)空間為度，提高手術(shù)技巧、縮短手術(shù)時間(控制手術(shù)時間在1h之內(nèi))、避免切割組織過深、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測灌流液差值及血液生化指標(biāo)是預(yù)防TURP綜合征、提高宮腔鏡手術(shù)安全性的重要措施。

等離子雙極號稱第3代內(nèi)窺鏡技術(shù)，所謂雙極，就是電極絆同時帶有2個電極，一個為工作電極，一個為回路電極，高頻電流在2個電極間形成回路。等離子技術(shù)即高頻電流通過生理鹽水形成局部控制回路，其特點是必須通過雙極的方式在導(dǎo)電液體中產(chǎn)生效應(yīng)，用生理鹽水作為導(dǎo)電液體^⑩。生理鹽水與人體血漿等滲等張，符合人體生理要求，因此理論上等離子雙極電切術(shù)可減少電切綜合征的發(fā)生;其切割的同時止血的效果好，因此可減少術(shù)中的失血量;無需負極板，相鄰器官和組織無電流通過，因此術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)刺激的機會減少，對放置有心臟起搏器的患者也是安全的;術(shù)中用生理鹽水灌洗，可防止低鈉血癥即TURP的發(fā)生^⑾⑿。MARWAH等^⒀指出電解質(zhì)溶液作為膨?qū)m液不會影響體內(nèi)電解質(zhì)水平。吳士彬等^⒁報道用生理鹽水作膨?qū)m液可明顯減少手術(shù)中沖洗和術(shù)后的膀胱沖洗，縮短了手術(shù)時間和住院時間。對于前列腺大的患者有充分的時間徹底切割，手術(shù)安全時間延長達200min以上^⒂。本研究結(jié)果顯示，等離子雙極電切組手術(shù)前后Na+、Cl-、K+、Glu有輕微變化，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且各變化量與肌瘤類型無關(guān)。生理鹽水與人體等滲等張，符合人體生理要求，故對內(nèi)環(huán)境影響很小;再加上本研究手術(shù)時間較短[(16.20±8.92)min，灌流液吸收量不多[(328.50±179.83)mL，內(nèi)環(huán)境變化過于細微，同時又有手術(shù)應(yīng)激等影響因素，故肌瘤類型對內(nèi)環(huán)境的影響未體現(xiàn)出來。因此認(rèn)為生理鹽水作為膨?qū)m液較50g/L葡萄糖在維持電解質(zhì)平衡及血糖穩(wěn)定方面具有優(yōu)越性。

3.3 單極、等離子雙極電切術(shù)手術(shù)時間、灌流液吸收量、術(shù)中失血量的比較

國外此方面的比較主要見于泌尿外科，婦科領(lǐng)域報道甚少。AKCAYOZ等比較PKRP(經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù))和TURP術(shù)(經(jīng)尿道前列腺電切術(shù))二者的灌流量吸收情況，PKRP組用生理鹽水作為灌流液，TURP組用15g/L(1.5%)甘氨酸作為灌流液，發(fā)現(xiàn)兩組灌流液吸收量均隨著手術(shù)時間延長而增加，PKRP組灌流液吸收量較TURP組明顯減少(P<0.01)。宮腔鏡手術(shù)時灌流液的吸收能直接通過電切術(shù)時開放的血管進入循環(huán)，而等離子雙極電切術(shù)切割時形成凝固層，厚度約為0.5～10mm，它同時能使小血管和淋巴管迅速閉合。這樣一方面使術(shù)中出血少，另一方面可明顯減少灌流液的吸收量。肌瘤類型為影響灌流液吸收的主要因素。黏膜下子宮肌瘤表面有很多直徑較大的血管，血運豐富，這些血管在宮腔鏡手術(shù)中很容易被破壞，尤其是Ⅱ型肌瘤，由于向肌層擴展度較深，切割時必然損傷深肌層的大血管。不管單極還是等離子雙極，0型、Ⅰ型肌瘤由于手術(shù)時間較短，肌瘤位置較表淺，術(shù)中損傷深部血管的可能性較小，故灌流液吸收量不多。而Ⅱ型肌瘤位置較深，手術(shù)操作難度大，手術(shù)時間明顯延長，術(shù)中損傷深部血管可能性較大，通過損傷的血管吸收的灌流液較多，故Ⅱ型肌瘤灌流液吸收量明顯增多，與文獻報道一致。說明組織切割至深肌層時及手術(shù)時間的延長可明顯增加灌流液吸收量。術(shù)中我們體會到等離子雙極電切環(huán)比較小，每一刀切除組織較少，故在切除同樣重量組織的情況下，需少量多次來進行，每切除下來一塊組織，需將其夾出宮腔，再重新進入宮腔開始下一刀，故與單極比較，其在節(jié)約手術(shù)時間上未見明顯優(yōu)勢。

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