復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤侵及氣管的綜合治療
【關(guān)鍵詞】喉乳頭狀瘤;復(fù)發(fā);氣管;綜合療法
喉乳頭狀瘤大多采取手術(shù)切除腫瘤的治療方法,復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤再次手術(shù)時喉部結(jié)構(gòu)多已紊亂,尤其是腫瘤累及到氣管,切除氣管將會造成不可接受的功能障礙。為保留必要的氣管功能,常被迫采取姑息手術(shù),患者終因腫瘤再次復(fù)發(fā)而死亡。我們1999至2009年在我科接受手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤41例病例中,篩選出14例反復(fù)復(fù)發(fā)的喉乳頭狀瘤侵及氣管的成人病例,采取手術(shù)切除加高頻電刀處理和液氮冷凍治療的綜合治療手段,取得滿意效果,報告如下。
1、資料與方法
1.1 一般資料 14例中,男12例,女2例;年齡24~66歲,平均年齡47.2歲;全部為復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤,腫瘤侵犯喉內(nèi)、外的結(jié)構(gòu)數(shù)量均≥2,接受手術(shù)次數(shù)均在2次以上,其中最多者手術(shù)4次?;颊呔?jīng)電子喉鏡在表面麻醉下檢查喉部和氣管,取活檢做病理檢驗除外腫瘤惡變,行CT檢查均證實腫瘤侵犯氣管,其中因呼吸困難而中斷檢查氣管的病例只做CT檢查。14例中均無半喉固定,腫瘤均位于氣管隆突平面以上,原發(fā)部位位于聲帶10例,喉室4例;腫瘤由一側(cè)聲帶經(jīng)喉后部分轉(zhuǎn)而侵犯對側(cè)聲帶后部2例,經(jīng)前聯(lián)合侵犯對側(cè)聲帶前部5例,病變僅局限于單側(cè)而向下侵犯同側(cè)氣管7例,因3度呼吸困難而行低位氣管切開術(shù)2例。
1.2 治療方法 14例均行位于第5氣管環(huán)的低位氣管切開后給予全麻手術(shù),基本術(shù)式為喉裂開術(shù)或垂直半喉切除術(shù)。喉內(nèi)創(chuàng)面充分止血后與氣管一同處理。切除標本送快速冰凍切片病理檢驗,除外腫瘤惡變,如有惡變則行根治性手術(shù)或加頸清掃術(shù)。探查氣管受腫瘤侵犯的范圍,正中裂開環(huán)狀軟骨和第1氣管環(huán),對其他氣管環(huán)不予觸動。以小拉鉤牽開環(huán)狀軟骨和氣管環(huán)后,用高頻電刀將氣管內(nèi)腫瘤突出部逐層碳化使氣管腔成形,處理膜部時,必須細致地操作以控制電刀作用的深度勿使過深,為防止膜部穿孔,可保留薄層的腫瘤組織準備用液氮處理。用0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)腔,氣管內(nèi)殘余腫瘤的基底和喉部手術(shù)創(chuàng)面一同用無菌棉簽蘸取液氮涂布,一般涂布一次使創(chuàng)面變白即可。氣管內(nèi)腫瘤突出黏膜表面高度不超過1mm的區(qū)域,不需電刀處理而僅用液氮涂布2次使其表面變白。喉腔的缺損由甲狀軟骨外膜和胸骨舌骨肌筋膜辦修復(fù),術(shù)后給予常規(guī)喉裂開或垂直半喉切除術(shù)后處理。
2、結(jié)果
14例全部于術(shù)后2周順利拔管。隨訪14例中均存在輕重不一的聲嘶,有8例隨訪超過5年無復(fù)發(fā),8例中1例有輕度的聲帶前端粘連并伴一側(cè)聲帶活動僵硬;5例隨訪3年未見復(fù)發(fā),其中1例行垂直半喉切除者有偶發(fā)的誤吸;1例聲帶、室?guī)?、后?lián)合、對側(cè)聲帶后部均遭腫瘤侵犯的病例于術(shù)后3月喉部復(fù)發(fā)而行再次手術(shù),并長期帶管,但氣管內(nèi)腫瘤隨訪至今超過3年仍未見復(fù)發(fā)。3年復(fù)發(fā)率為7.1%。
3、討論
喉乳頭狀瘤是喉部常見的良性上皮性腫瘤,可發(fā)生于任何年齡。單純手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率及惡變率高①②。早間喉乳頭狀瘤的治療方式主要是手術(shù)切除,有文獻報告單純手術(shù)治療長期緩解率僅為40.9%③,術(shù)后復(fù)發(fā)率也有達到72.7%的報道④。近年激光和射頻治療初發(fā)喉乳頭狀瘤的報道較多,而復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤侵犯氣管的治療報告很少。早期發(fā)現(xiàn)的病例,其單純手術(shù)效果明顯好于晚期和復(fù)發(fā)的病例。因為早期腫瘤范圍局限,除非術(shù)者經(jīng)驗不足,手術(shù)容易將病變徹底切除。因此有學(xué)者認為喉乳頭狀瘤易復(fù)發(fā)的首要原因是手術(shù)切除不徹底而非因其生物學(xué)特性。晚期患者和多次手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例,腫瘤在喉內(nèi)廣泛生長,很多侵犯至氣管,完全切除腫瘤幾乎是不可能的,為了保存氣管功能多會采取姑息手術(shù),即對氣管內(nèi)的腫瘤僅做初步處理,即使是手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生,采用單一的手術(shù)治療方案,也無法控制術(shù)后很高的復(fù)發(fā)率。因此復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤侵犯氣管時如何保留氣管功能并且根治腫瘤,需要尋找確切有效的治療手段。我們應(yīng)用手術(shù)切除加高頻電刀處理和液氮冷凍的綜合治療手段,取得了令人滿意的效果。電刀對本病的治療原理在于利用其高頻電流對組織的碳化作用,作用短暫,組織細胞失活迅速,控制燒灼深度也比較容易,缺點是電刀頭部截面積細小,燒灼腫瘤容易有遺漏區(qū)域;液氮治療體表腫瘤在臨床上應(yīng)用已久,利用液態(tài)氮氣(-196℃)揮發(fā)時在周圍形成的短暫的超低溫形成局部組織的快速降溫,引起細胞內(nèi)外冰晶形成,使細胞變性、壞死、脫落,形成新的上皮層,以恢復(fù)組織功能⑤。我們認為液氮冷凍技術(shù)也可以應(yīng)用于復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤的治療,冷凍治療作用迅速,和電刀相比優(yōu)點是作用均勻,只要涂布正確就不容易存在遺漏區(qū)域,缺點是作用深度不容易控制。選擇高頻電刀和液氮冷凍兩種方法結(jié)合使用,取長補短,能夠達到很好的效果?,F(xiàn)在普遍認為,人乳頭狀瘤病毒(HPV)16和11是多發(fā)性乳頭狀瘤主要的致病因素。某項研究則提示人6/11的感染與喉乳頭狀瘤的發(fā)生密切相關(guān)⑥。Rihkaren等⑦報告HPV在喉乳頭狀瘤周圍“正常”組織中的檢出率很高,提示HPV不但是喉乳頭狀瘤的致病因素,也是導(dǎo)致成人喉乳頭狀瘤術(shù)后高復(fù)發(fā)率的重要原因。臨床上存在于正常喉黏膜上皮中的HPV,單靠手術(shù)治療難以根除。我們認為液氮冷凍對腫瘤周圍存在的HPV可以起到滅活的作用,冷凍治療還能增強細胞和體液免疫功能⑧,對提高根治率能起到重要作用。液氮的冷凍深度和其與組織的接觸量及接觸時間成正比,由于高頻電刀的處理使氣管膜部變薄,如果液氮應(yīng)用量過大,與組織接觸時間過長,將造成氣管膜部和食道前壁穿透性的損傷,甚至形成氣管食管瘺。作者體會液氮的使用方法即是:在電刀將乳頭狀瘤突出部充分碳化的前提下,用0.9%氯化鈉溶液充分清洗碳化物,以液氮均勻涂布氣管膜部創(chuàng)面1~2次,不可在組織上停留以致增加接觸時間,只要使氣管膜部表面發(fā)白即可,涂布必須均勻且不能有遺漏區(qū)域。本文14例喉部的手術(shù)缺損全部修復(fù)成功,術(shù)后喉及氣管功能未遭受明顯損失,無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn),再次復(fù)發(fā)率較單純手術(shù)治療明顯降低。分析原因:(1)本綜合治療方法減少了喉部黏膜手術(shù)切除的范圍,手術(shù)創(chuàng)面較單純手術(shù)治療明顯縮小。(2)遭受腫瘤侵犯的氣管膜部在使用電刀切除腫瘤后,基底部使用液氮冷凍能夠?qū)⒛[瘤殘余灶及臨近組織中的腫瘤亞臨床灶、HPV滅活,既保證根治腫瘤,又保留了氣管的功能。
【參考文獻】
[1]Klala P.Significance of nitric oxide in carcinogenesis, tumor progression and cancer theropy.Cancer Metast Res,1996,56:669 674.
[2]Fidler IJ.Angiogenesis and cancer metastatis.Cancer J Sci Am,2000,6:S134 S141.
[3]王揮戈,林心強.兒童復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤樣病變的臨床研究.中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38: 421 434.
[4]竇妍.16例喉乳頭狀瘤臨床分析.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1999,5:79 80.
[5]劉金耀.液氮冷凍治療多發(fā)性尋常疣及免疫學(xué)觀察.中華皮膚科雜志,1994,27:28.
[6]Lopezamado M,Garciacaballero T,Lozanoramirez A,et al.The detection of human papillomavirus in papillomas of the larynx and tonsils through immunohistochemistry and DNA in situ hybridization.Ann Otorhinolaryngol Ibero Am,1997,24:269 280.
[7]Rihkaren H,Aaltonen LM,Syranen SM.Human papillomavirus in laryngeal papillomas and in adjacent normal epithelium.Clin Otolaryngol,1993,18:470 474.
[8]劉金剛,劉作斌主編.低溫醫(yī)學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993.337 378.