[摘要] 目的:對(duì)三種微創(chuàng)治療子宮肌瘤的方法進(jìn)行比較，以探討其微創(chuàng)治療的最佳方式。方法 將應(yīng)用腹腔鏡、宮腔鏡及射頻三種方法治療的208例子宮肌瘤病例進(jìn)行對(duì)比研究，比較不同部位子宮肌瘤在三種治療方法中的應(yīng)用率、治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率，其中腹腔鏡治療子宮肌瘤本文主要探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)。結(jié)果 (1)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)69例，均成功完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥發(fā)生。肌瘤≥4.0cm者比肌瘤<4.0cm者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯增加(P<0.01，P<0.05);(2)宮腔鏡下經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)32例，均一次成功，無一例并發(fā)癥發(fā)生。黏膜下肌瘤直徑≥2.0cm的患者住院2～3天，較小的黏膜下肌瘤(≤1.0cm)患者術(shù)后觀察6～8h無異常可離院;(3)射頻治療子宮肌瘤107例，其中子宮黏膜下肌瘤24例，治愈率達(dá)100%。肌壁間及漿膜下肌瘤83例，治愈率79.5%，其中3例并發(fā)子宮穿孔、腸管損傷致腹膜炎，手術(shù)證實(shí)3例均為帶蒂漿膜下肌瘤，穿刺刀頭于肌瘤與宮體交界部位穿出。及時(shí)處理，預(yù)后良好。結(jié)論 三種微創(chuàng)治療子宮肌瘤的方法有其各自的適應(yīng)證及禁忌證，在選擇治療方式時(shí)應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估，特別是在治療方式上同時(shí)可選擇兩種或兩種以上的方法時(shí)，就要選擇一種既安全又快速的治療方法。如果選擇得當(dāng)，則治愈率高、并發(fā)癥發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡檢查 宮腔鏡檢查 射頻治療 平滑肌瘤

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步和臨床的廣泛應(yīng)用，子宮肌瘤(uterine myoma，UM)的治療方法已從傳統(tǒng)的經(jīng)腹、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所替代，而且方法多樣。子宮肌瘤是婦科多發(fā)病、常見病，其中育齡婦女中子宮肌瘤的發(fā)病率為20%～30%^①。部分或全部切除子宮不僅會(huì)改變內(nèi)生殖器官的結(jié)構(gòu)和功能，有時(shí)還會(huì)給患者及其家屬在心理上帶來一定的創(chuàng)傷。近年來，保留子宮和生殖功能已成為研究的熱點(diǎn)。目前微創(chuàng)治療子宮肌瘤并保留子宮的方法主要有腹腔鏡下、宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)、射頻消融治療子宮肌瘤及介入治療子宮肌瘤等。本文對(duì)前三種微創(chuàng)治療子宮肌瘤的方法進(jìn)行對(duì)比研究，旨在探討其微創(chuàng)治療的適應(yīng)證和最佳方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇集團(tuán)公司下屬三家醫(yī)院2004年1月1日～2006年3月1日的208例微創(chuàng)手術(shù)病例進(jìn)行對(duì)比研究。

1.1.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)組 69例子宮肌瘤患者，年齡26～46歲，平均33.52歲。單發(fā)肌瘤42例(60.87%)，包括肌壁間肌瘤19例(27.54%)，漿膜下肌瘤23例(33.33%);多發(fā)肌瘤27例(39.13%)。本組中有一41歲患者術(shù)中探查可見宮體上共8個(gè)肌瘤結(jié)節(jié)，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求保留子宮而行肌瘤剔除術(shù)。本組肌瘤最大7.0cm×7.0cm×7.0cm，最小1.0cm×0.5cm×0.5cm。有腹部手術(shù)史者3例。術(shù)前均常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，月經(jīng)不正常者行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.1.2 宮腔鏡下經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)(transcervical resection of myoma，TCRM)組 32例子宮黏膜下肌瘤患者，經(jīng)B型超聲檢查初篩后再行宮腔鏡確診，采用單極電切術(shù)。年齡19～59歲，平均37.15歲。黏膜下肌瘤最大約3.0cm×3.0cm×3.0cm，最小約1.0cm×0.5cm×0.5cm。

1.1.3 B型超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)(radiofrequency，RF)治療子宮肌瘤組 107例子宮肌瘤患者。其中子宮黏膜下肌瘤24例，肌壁間及漿膜下肌瘤共83例。患者年齡24～57歲，平均40.52歲。子宮肌瘤直徑2.0～7.0cm。無嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及感染性疾病等手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 腹腔鏡治療子宮肌瘤組 均采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，全部采用氣管插管全身麻醉。常規(guī)Veress穿刺針穿刺、二氧化碳?xì)飧?。腹部根?jù)肌瘤大小或生長(zhǎng)部位做3或4點(diǎn)穿刺，常規(guī)于臍緣或臍中置入腹腔鏡(10mm)，第二穿刺孔為右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置助手鉗(5mm)，第三穿刺孔為左下腹對(duì)稱于右麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置(15mm)放入操作鉗，必要時(shí)做第四穿刺孔在恥骨聯(lián)合上4～5cm左旁開3～4cm置入主術(shù)者輔助操作鉗(5mm)。從宮頸置入舉宮器，擺動(dòng)子宮以利手術(shù)操作。

1.2.2 宮腔鏡治療子宮肌瘤組 采用德國(guó)Wolf主動(dòng)式連續(xù)灌流可旋轉(zhuǎn)宮腔電切鏡及普通型單極電切環(huán)。根據(jù)黏膜下肌瘤的大小選用連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉(7例)、異丙酚靜脈復(fù)合麻醉(19例)或未進(jìn)行麻醉(6例)。電切電極功率一般控制在30～50W，時(shí)間持續(xù)1～3s;電凝電極功率20～30W，時(shí)間持續(xù)1s。術(shù)中基本不出血，個(gè)別創(chuàng)面少量滲血，電凝后血止。術(shù)后少量陰道出血12例，占37.50%，主要見于直徑3cm左右的黏膜下肌瘤，一般持續(xù)時(shí)間3～5天。術(shù)后病理診斷：子宮黏膜下肌瘤29例，占90.63%;子宮腺肌病3例，占9.38%。較大的黏膜下肌瘤以電切環(huán)自宮底至宮頸方向逐層切割至子宮內(nèi)膜，注意創(chuàng)面邊緣之內(nèi)膜盡可能保持完好以便修復(fù)，減少術(shù)后宮腔粘連，較大的、基底部較寬的黏膜下肌瘤在B超監(jiān)視下進(jìn)行。

1.2.3 射頻治療子宮肌瘤組 采用超聲引導(dǎo)射頻消融子宮肌瘤。選擇月經(jīng)干凈后3～4天進(jìn)行?；颊呷“螂捉厥?，將電極板置腰骶部，功率預(yù)置為30W。消毒外陰后鋪無菌巾，暴露、消毒陰道及宮頸，鉗夾宮頸前唇，擴(kuò)張不良者，用海格式擴(kuò)張器擴(kuò)張至7號(hào)，在B超引導(dǎo)監(jiān)測(cè)下用探針測(cè)宮腔深度及肌瘤所在位置，如有宮內(nèi)節(jié)育環(huán)者先將節(jié)育環(huán)取出。(1)肌壁間及漿膜下肌瘤：在超聲引導(dǎo)及監(jiān)視下將射頻治療源通過宮頸、宮腔自然腔道，沿超聲設(shè)計(jì)好的穿刺路線準(zhǔn)確插入肌瘤內(nèi)至設(shè)計(jì)點(diǎn)，當(dāng)肌瘤直徑≤3.0cm將治療刀插入肌瘤中心;當(dāng)肌瘤直徑3.0～6.0cm將治療刀插入肌瘤偏向一側(cè)，刀尖距漿膜≤8mm。B超縱、橫切面觀察刀在肌瘤內(nèi)的位置，確定好位置后，按壓開關(guān)，直至報(bào)警為止，然后將刀退出。再同樣凝固其他部位，直至整個(gè)肌瘤完全凝固壞死為止。(2)黏膜下肌瘤：帶蒂者則先在B超引導(dǎo)監(jiān)視下將治療刀探至蒂部近宮內(nèi)壁，按壓開關(guān)，繞蒂部凝切到蒂部完全凝固壞死為止。不帶蒂或蒂較寬者，則按肌壁間肌瘤處理。用5號(hào)刮頭刮宮腔一周。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)組 本組肌瘤剔除術(shù)均成功完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間32～189min，平均(121±44)min，術(shù)中出血量30～700ml，平均(105±82)ml，其中5例因術(shù)前存在貧血及3例術(shù)中出血較多而予以輸血。術(shù)后59例(85.51%)不需用止痛藥，術(shù)后平均住院1～9天，平均3.2天。術(shù)后僅3例發(fā)熱≥38℃，對(duì)癥處理后體溫正常，其余患者術(shù)后平穩(wěn)。肌瘤≥4.0cm者比肌瘤<4.0cm者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯增加(P<0.01，P<0.05)。術(shù)后住院時(shí)間2～7天，平均3.6天，病理結(jié)果均為子宮平滑肌瘤。57例術(shù)后1～3個(gè)月隨診B超探查均未發(fā)現(xiàn)子宮異?；芈?。

2.2 宮腔鏡下經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)組 本組32例宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)均一次成功，無一例并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間18～19min，平均(46±29)min，術(shù)中出血10～120ml，平均(47±35)ml，術(shù)中膨?qū)m液1000～12000ml，平均(2900±2100)ml。黏膜下肌瘤直徑≥2.0cm的患者住院2～3天，較小的黏膜下肌瘤(≤1.0cm)患者術(shù)后觀察6～8h，無異常則可離院。

2.3 B型超聲引導(dǎo)射頻治療子宮肌瘤組 子宮肌瘤射頻治療功率20～30W，107例患者的手術(shù)時(shí)間6～46min，平均(26.5±11.4)min。本組子宮黏膜下肌瘤24例，術(shù)后1～6個(gè)月復(fù)查肌瘤完全消失，治愈率100%。肌壁間及漿膜下肌瘤83例，其中66例3～6個(gè)月復(fù)查肌瘤完全消失，9例3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)查肌瘤體積縮小超過60%和80%、8例術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查B超體積縮小不明顯或反而體積增大，后經(jīng)腹腔鏡肌瘤剔除或子宮切除。本組肌壁間及漿膜下肌瘤治愈率79.52%;總有效率均達(dá)89.7%。5例心律失?；颊咴谛碾姳O(jiān)護(hù)下手術(shù)，90%以上患者手術(shù)過程順利，術(shù)后均自己下床步入病房。有近10%患者在B超引導(dǎo)射頻治療過程中穿刺困難或落空感，后經(jīng)B超復(fù)查治療無效，腹腔鏡手術(shù)及剖腹探查術(shù)術(shù)中證實(shí)為較大的肌壁間肌瘤或帶蒂漿膜下肌瘤，其中3例并發(fā)子宮穿孔、腸管損傷致腹膜炎，手術(shù)證實(shí)3例均為帶蒂漿膜下肌瘤，穿刺刀頭于肌瘤與宮體交界部位穿出。經(jīng)及時(shí)處理，預(yù)后良好。

3 討論

子宮肌瘤剔除術(shù)不僅可保留患者的生育能力，更重要的是能維持子宮的生理功能，保持盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)下丘腦―垂體―卵巢―子宮軸的影響最小，有利于術(shù)后患者的身心健康。而腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、局部粘連少、切口美觀等，其臨床應(yīng)用日趨廣泛。雖然自1990年開始LM治療肌壁間和漿膜下子宮肌瘤一直存在爭(zhēng)議^②，尤其對(duì)肌壁間肌瘤，因手術(shù)操作困難、時(shí)間長(zhǎng)、出血量多且中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)性高等諸多因素，使對(duì)LM的爭(zhēng)議更加激烈。行LM后子宮瘢痕對(duì)產(chǎn)科質(zhì)量的影響，是另一個(gè)爭(zhēng)論的問題，因此有報(bào)道認(rèn)為行LM的適應(yīng)證為^③：(1)中等大小(直徑<9cm)的漿膜下子宮肌瘤;(2)中等大小(直徑<9cm)的肌壁間子宮肌瘤，肌瘤的數(shù)量最好不超過3個(gè);(3)子宮后壁肌瘤和嵌入肌層過深的肌壁間肌瘤，可考慮行LM，但術(shù)者必須具有良好的腹腔鏡下的縫合技術(shù)。另外，術(shù)者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行超聲和宮腔鏡檢查，以了解肌瘤的生長(zhǎng)部位、大小和數(shù)量，這對(duì)確定是否行LM是必須的。筆者認(rèn)為肌瘤的數(shù)目和大小并非是LM的絕對(duì)適應(yīng)證或絕對(duì)禁忌證，曾有一41歲患者患有8個(gè)肌瘤結(jié)節(jié)，強(qiáng)烈要求保留子宮，剔除肌瘤后給予米非司酮口服，3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查，B超提示子宮回聲均勻。此外，對(duì)于腹腔鏡下縫合、結(jié)扎技術(shù)熟練者來說，直徑>9cm的大肌壁間肌瘤或闊韌帶肌瘤也并非行LM的絕對(duì)禁忌證。對(duì)于較小的肌瘤，由于LM不能像開腹手術(shù)一樣可以直接觸摸子宮，所以在腹腔鏡術(shù)中以B超尋找3cm以下壁間肌瘤，可以避免較小肌瘤的遺漏^④。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LM術(shù)后子宮破裂的發(fā)生率約為1%(0～5.5%)^⑤，開腹手術(shù)后子宮破裂的發(fā)生率為0～5%^⑥，很難說明哪一種手術(shù)的子宮破裂發(fā)生率高。因此，患有2、3個(gè)中等大小漿膜下和肌壁間肌瘤的患者及渴望生育的患者，術(shù)前進(jìn)行綜合評(píng)估后應(yīng)首選LM，其創(chuàng)傷最小且能減少術(shù)后粘連。

宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(TCRM)只適用于切除黏膜下肌瘤和內(nèi)突肌壁間肌瘤，術(shù)前評(píng)估其存在的數(shù)目、大小、位置、有無變性及宮腔鏡手術(shù)的可能性等十分重要。從本研究選擇的TCRM病例來看，黏膜下肌瘤或腺肌瘤的直徑一般控制在3.0cm以下，是因?yàn)椋?1)手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短、減少了因?qū)m腔過度灌注所致的并發(fā)癥;(2)可一次將瘤體切除;(3)較大的肌瘤術(shù)前需應(yīng)用一定周期的GnRH-a、米非司酮、孕三烯酮或丹那唑等藥物，或子宮動(dòng)脈栓塞、超聲聚焦等方法使子宮和肌瘤體積縮小、血運(yùn)減少再進(jìn)行手術(shù)，這為行TCRM造成了一定的障礙。對(duì)于內(nèi)突肌壁間肌瘤筆者認(rèn)為也不適合行TCRM，因其可能導(dǎo)致肌瘤組織清除不凈，而且可能增加子宮穿孔的發(fā)生率，雖然電切術(shù)時(shí)B超、腹腔鏡監(jiān)護(hù)有助于預(yù)防，但不能完全防止子宮穿孔^⑦。因此，病例選擇和術(shù)前診斷尤為重要。

超聲引導(dǎo)射頻(RF)治療子宮肌瘤，是利用超聲診斷儀顯示病灶，并在B超動(dòng)態(tài)觀察和引導(dǎo)下，將射頻治療源經(jīng)過陰道、宮頸等自然腔道，準(zhǔn)確介入到病變部位，自動(dòng)精確地控制能量的轉(zhuǎn)換裝置，將電能轉(zhuǎn)變成熱能，使病變部位產(chǎn)生生物高熱效應(yīng)，使肌瘤細(xì)胞脫水自行凝固、變性和壞死，最后被正常組織吸收或自動(dòng)排出。一般選擇肌瘤直徑在2.5～6.0cm，漿膜下肌瘤的基底部要寬，有蒂者禁做，避免子宮穿孔。本組3例均是病例選擇不當(dāng)，剖腹探查時(shí)見穿孔均自肌瘤和宮體的交界部位穿出，導(dǎo)致腸穿孔。此外，手術(shù)時(shí)進(jìn)刀位置非常關(guān)鍵，位置的好壞對(duì)術(shù)中肌瘤凝固的速度至關(guān)重要，在確保刀尖位置準(zhǔn)確后再啟動(dòng)射頻操作系統(tǒng)。筆者認(rèn)為RF治療子宮肌瘤的直徑在2.5～3.5cm最為適宜，一般射頻治療一次即可完成，肌瘤過大則一次治療達(dá)不到預(yù)想效果且肌瘤消失時(shí)間較長(zhǎng)。但從本組資料來看，3～6cm的子宮黏膜下肌瘤行RF治療均一次治愈，效果滿意。

總之，三種微創(chuàng)治療子宮肌瘤的方法有其各自的適應(yīng)證及禁忌證，在選擇治療方式時(shí)應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估，特別是同時(shí)可選擇兩種或兩種以上的治療方式時(shí)，就要選擇一種既安全又快速的治療方法。如果選擇得當(dāng)，則治愈率高、并發(fā)癥發(fā)生率低。

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