經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(naturalorificetransumbilicalsurgery，NOTUS)是目前國內(nèi)臨床剛剛開始開展的一種微創(chuàng)手術(shù)。NOTUS是經(jīng)臍置入帶有多個(gè)操作孔道的穿刺管，通過操作孔道置入手術(shù)器械完成手術(shù)操作，標(biāo)本經(jīng)臍孔取出。其手術(shù)切口位于臍部，因臍部皮膚皺褶可以遮蓋切口，可達(dá)到令人滿意的美容效果。

1經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展過程

1.1手術(shù)的發(fā)展從傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)到單孔技術(shù)并非一蹴而就，以膽囊切除術(shù)為例，經(jīng)歷了從經(jīng)典的4個(gè)切口手術(shù)到微型腹腔鏡手術(shù)[1]、3切口[2]、2切口手術(shù)[3]，最終成功實(shí)施單孔手術(shù)的過程。下面是各種經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的首次臨床報(bào)道資料：

1969年CliffordWheeless[4]首先報(bào)道了經(jīng)臍腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)，Wheeless在2年內(nèi)對85名門診患者在局麻下進(jìn)行該手術(shù)。隨后又為2600多名患者進(jìn)行了這項(xiàng)手術(shù)，取得了令人滿意的美容效果。

1991年P(guān)elosi等[5]采用單孔技術(shù)成功實(shí)施了子宮及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。這是第一例單孔多臟器聯(lián)合切除手術(shù)。

1992年P(guān)elosi等[6]首先報(bào)道了25例單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1997年Navarra等[7]最早報(bào)道了10例經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)。

2007年Cobellis等[8]報(bào)道了首例腹腔鏡輔助的經(jīng)臍單孔Meckel憩室切除術(shù)。

2007年Rane等[9]首先報(bào)道了1例經(jīng)臍輸尿管切開取石術(shù)。

2007年Raman等[10]最先報(bào)道了經(jīng)臍單切口的3例腹腔鏡腎切除術(shù)，包括1例腎透明細(xì)胞癌和2例良性無功能腎，該技術(shù)開始應(yīng)用于惡性腫瘤的治療。

2008年Desai等[11，12]首先報(bào)道了經(jīng)臍單孔腎盂成形術(shù)及前列腺切除術(shù)。

2008年Kaouk等[13，14]報(bào)道了一系列的泌尿外科經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)：腎臟冷凍療法2例，楔形腎活檢1例，根治性腎切除1例，骶骨陰道固定術(shù)4例，曲張靜脈切除4例。

2008年Gill等[15]報(bào)道首次成功實(shí)施4例活體腎移植供者經(jīng)臍單孔供腎切除術(shù)。

2008年11月13日齊魯醫(yī)院胡三元教授等為1例膽囊結(jié)石患者成功實(shí)施了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，至今已成功完成3例。

此外，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)還應(yīng)用于袖套胃切除術(shù)[16]、胃捆扎術(shù)[17]、右半結(jié)腸切除術(shù)[18]等。

1.2器械的改進(jìn)單孔腹腔鏡技術(shù)的興起帶來了相應(yīng)器械的研發(fā)，以下是文獻(xiàn)資料中描述已用于臨床的單孔手術(shù)器械：Uni-X：呈倒錐形，有3個(gè)器械入口，可插入5mm器械。橡膠活瓣可防止氣體漏出。UniX通過縫合于筋膜層固定。臍部切口長度15-35mm。已應(yīng)用于經(jīng)臍單孔腎活檢、根治性腎切除[13]、曲張靜脈切除[14]、右半結(jié)腸切除[18]等。

RPort：呈盤狀，切口長度15～25mm，可容納2個(gè)5mm及1個(gè)12mm器械。通過內(nèi)外環(huán)固定于腹壁。用于防漏氣的活瓣由熱塑彈性體制成，已應(yīng)用于腹腔鏡經(jīng)臍單孔膽囊切除[19]、前列腺切除[12]、睪丸固定術(shù)、睪丸切除術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、腎切除[20]、腎盂成形術(shù)[11]等。

Gelport：呈盤狀，由內(nèi)外環(huán)組成，切口10～25mm，Gelport下的數(shù)層抗菌防水防護(hù)膜可防止氣體漏出，能夠插入3-5個(gè)器械，避免了因器械少顯露困難而需要縫線懸吊的情況。已用于腹腔鏡經(jīng)臍經(jīng)膀胱的前列腺摘除[21]及根治性腎切除[22]等。

其他器械：包括可彎曲的內(nèi)鏡、抓鉗、持針器、剪刀等。

2經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的思考

2.1優(yōu)勢單孔手術(shù)臍部切口長約10～20mm，體表無明顯手術(shù)瘢痕，因手術(shù)切口可被臍孔皺襞所掩蓋，具有令人滿意的美容效果;可降低切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，如：切口疝、切口感染等;減輕術(shù)后疼痛，減少了術(shù)中、術(shù)后麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物的用量，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用減少，如膽囊切除術(shù)患者可于術(shù)后第2天出院。與自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)NOTES相比，具有手術(shù)環(huán)境無菌，可應(yīng)用現(xiàn)有器械，學(xué)習(xí)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

2.2局限手術(shù)操作較困難，因器械置入部位集中，難以形成操作三角，器械相互干擾影響操作及手術(shù)視野。器械和光源同軸在一定程度上會影響術(shù)者對深度和距離的判斷。受操作孔道數(shù)目限制，手術(shù)部位或鄰近臟器的牽引有一定困難。操作受病人體型影響較大，如肥胖病人、身材較高患者手術(shù)較為困難。

2.3手術(shù)技巧如膽囊難以取出可先抽盡膽汁。對于膽囊顯露困難及初學(xué)者，可采用腹壁懸吊膽囊法，即經(jīng)肋弓下穿刺克氏針，通過膽囊底向上懸吊和牽引膽囊，顯露膽囊三角。如顯露不滿意可穿刺膽囊壺腹向外側(cè)牽引，進(jìn)一步顯露膽囊三角。應(yīng)用可彎曲的抓鉗、分離鉗、剪刀等器械可形成操作三角，使操作更加方便，手術(shù)效率顯著提高;使用尖端可彎曲的5mm腹腔鏡能保證良好的手術(shù)視野;使用不同長度的器械，可減少體外控制手柄部位的相互干擾。也可設(shè)計(jì)比較隱蔽的、流線型的手柄應(yīng)用于臨床。專用器械價(jià)格昂貴，利用一次性無菌手套代替多操作孔的穿刺套管，可減少器械間的相互干擾，操作靈活，經(jīng)濟(jì)上能為更多患者所接受。

隨著腔鏡技術(shù)和治療性內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展與日臻成熟，我們已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)外科時(shí)代。在為患者解除病痛的同時(shí)，盡可能減輕對患者造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷始終是醫(yī)學(xué)發(fā)展的主旋律，因此微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展方向應(yīng)當(dāng)是使手術(shù)更加微創(chuàng)，使患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步提高，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)(naturaloriticetransumbilicalendoscopicsurgery,NOTES)正是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生，其優(yōu)勢在于減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減少術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等[1]。真正的自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)由于設(shè)備和器械的限制，如安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、感染、縫合技術(shù)等，目前仍處于探索階段。臍是胚胎時(shí)期的自然孔道，也是身體上與生俱來的瘢痕，如能通過臍孔完成腹腔內(nèi)臟器的手術(shù)，既能夠避免腹壁切口，實(shí)現(xiàn)無瘢痕(NoScar)手術(shù)的效果，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問題，同時(shí)還可以使用常規(guī)腹腔鏡器械完成操作，因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)是現(xiàn)階段最為可行的經(jīng)自然孔道外科技術(shù)，又稱為(embryonicnaturalorificetransumbilicalendoscopicsurgery，ENOTES)或(naturalorificetransumbilicalsurgery，NOTUS)。

案例

1.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)

膽囊切除術(shù)是目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)最為成熟的應(yīng)用領(lǐng)域之一，其發(fā)展過程經(jīng)歷了由三孔向兩孔再向單孔的過渡。1999年Bresadola等[2]報(bào)道了一組經(jīng)臍和肋弓下輔助操作孔的兩孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用該技術(shù)的患者術(shù)后疼痛評分及術(shù)后24h鎮(zhèn)痛劑用量均顯著低于常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。Cuesta等[3]則將一根直徑1mm的克氏針經(jīng)肋弓下穿刺用以懸吊和牽引膽囊，代替肋弓下操作孔，完成了10例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間為70min，無一例中轉(zhuǎn)開腹及任何術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。印度學(xué)者Palanivelu等[4]報(bào)道了10例經(jīng)肋弓下置入3mm抓鉗輔助的經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)。雖然從嚴(yán)格意義上講上述研究因?yàn)槿源嬖诶吖螺o助操作孔造成的微小瘢痕并不能稱為純粹的腹壁“無瘢痕(NoScar)”手術(shù)，但這些研究為經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)奠定了基礎(chǔ)。Navarra等[5]在1997年最早報(bào)道了經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)，接著1999年P(guān)iskun等[6]也相繼做了同樣的報(bào)道。在他們的報(bào)道中，分別將兩個(gè)5mm穿刺套管通過臍部一個(gè)切口置入腹腔內(nèi)，為方便手術(shù)操作，經(jīng)腹壁在腹膜腔內(nèi)固定2～3根牽引線懸吊膽囊，連接兩個(gè)經(jīng)臍5mm戳孔，將標(biāo)本取出。由于操作過程復(fù)雜繁瑣，未能得到廣泛認(rèn)可，也未見他們的后續(xù)報(bào)道。

2008年5月28日我們?yōu)橐幻橛新阅懩已椎?5歲女性膽囊結(jié)石患者成功實(shí)施了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊卟捎梅滞任唬g(shù)者位于患者兩腿之間，助手分別位于患者的左、右側(cè)。取臍孔上緣小切口長約2.5cm，開放式入腹，置入連接好兩個(gè)5mm及一個(gè)10mmTrocar的三通道防漏氣操作裝置，制造氣腹。以10mmTrocar置入腹腔鏡，自兩個(gè)5mmTrocar各進(jìn)入一把常規(guī)腹腔鏡器械，分別用于牽引暴露和解剖分離。膽囊切除方法同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。膽囊切除后自臍部切口取出[7，8]?；颊咴谛g(shù)后第1天出院。目前我院已經(jīng)完成此類手術(shù)32例，所有病例均應(yīng)用現(xiàn)有腹腔鏡器械完成，平均手術(shù)時(shí)間40min，均于術(shù)后第1、2天出院，未出現(xiàn)并發(fā)癥，取得了很好的美容效果。

2經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)的手術(shù)步驟與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)基本一致，但是在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，造成了一系列操作上的困難。首先，各種器械表現(xiàn)為直線視野(inlinevision)，使術(shù)者對距離和深度的判斷更為困難。特別是在使用常規(guī)腹腔鏡器械時(shí)，直線視野問題顯得尤為突出，甚至器械本身會遮擋器械尖端，造成操作精準(zhǔn)度下降。其次，常規(guī)腹腔鏡下各種器械形成三角形排列(Triangulation)，便于牽拉和顯露。單孔操作時(shí)，器械經(jīng)單孔進(jìn)入腹腔，無法在腹腔內(nèi)形成三角形，不利于器官的牽拉，較難形成良好的顯露。再次，Trocar和器械經(jīng)單孔進(jìn)入腹腔，勢必在腹腔外造成Trocar和器械手柄的擁擠(externalinstrumentcrowding)，從而嚴(yán)重影響操作。有時(shí)，腹腔外器械的擁擠甚至成為影響手術(shù)操作最主要的因素。最后，患者的自身?xiàng)l件也影響經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的操作。對于肥胖的患者，由于腹壁較厚，更加限制了操作孔的自由度，故一般不適宜行上腹部手術(shù)。對于身高過高的患者，由于臍部遠(yuǎn)離上腹部，進(jìn)入器械較深，容易造成腹腔外器械的擁擠，不利操作。因此，在實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的初期，應(yīng)嚴(yán)格選擇患者。

3經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的改進(jìn)

為了滿足經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的需要，各生產(chǎn)廠家研發(fā)了相應(yīng)的手術(shù)器械，如可彎曲的抓鉗、分離鉗、剪刀;尖端可彎曲的5mm腹腔鏡等。這些器械的進(jìn)步大大促進(jìn)了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展。RealHand系列手術(shù)器械具有多個(gè)關(guān)節(jié)，能夠較為靈活的完成多種操作，其5mm的直徑也充分節(jié)省了空間。美國費(fèi)城Drexel大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Curcillo等[9]已經(jīng)采用該設(shè)備完成了包括闌尾切除、疝修補(bǔ)、膽囊切除、減肥手術(shù)、脾切除術(shù)和部分婦科及泌尿科手術(shù)在內(nèi)的近100例各種經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。我院采用Covidinautosuture系列腹腔鏡器械，術(shù)中根據(jù)操作需要將其形成不同彎曲角度以完成手術(shù)操作，應(yīng)用較方便。

為保證安全制造氣腹并便于器械的操作，單孔穿刺設(shè)備也在不斷改進(jìn)。我院在實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的初期，采用自制三通道防漏氣裝置，設(shè)備較為簡陋且容易漏氣。后經(jīng)不斷摸索，現(xiàn)在取臍孔上緣小切口長約2.5cm，切開皮膚，分離皮下脂肪至腹直肌前鞘，直接自切口依次穿入兩個(gè)10mm及一個(gè)5mmTrocar。利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏氣，效果良好。膽囊切除后，連接兩個(gè)10mm戳孔，取出膽囊，常規(guī)縫合戳孔和切口，至今未出現(xiàn)臍疝等并發(fā)癥。目前國外多采用多孔道Trocar，如Rport(AdvancedSurgicalConcepts，Wicklow，Ireland)和UniX(PnavelSystems，Morganville，NJ，USA)等，但目前還未引入國內(nèi)。

展望：

如今我們正處在科技爆炸的年代，外科技術(shù)的飛躍為我們帶來了單孔腹腔鏡技術(shù)，雖然其尚處于探索階段，但具有明確的優(yōu)勢：無瘢痕，加強(qiáng)了美容效果，同時(shí)因切口減少使術(shù)后疼痛減輕，康復(fù)快，戳孔疝和戳孔感染發(fā)生的幾率降低等。

NOTES手術(shù)要應(yīng)用于臨床尚有不可忽視的安全問題需要克服，如切口的安全閉合和腹腔感染的預(yù)防。因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)階段最具可行性的“NoScar”技術(shù)。它是NOTES時(shí)代的中間過渡期，是目前腹腔鏡外科的發(fā)展方向。隨著相應(yīng)器械的研發(fā)，腹腔鏡單孔手術(shù)之路將更加寬廣。