【摘要】綜合近年來國際國內(nèi)所發(fā)表的各類期刊雜志，對交感型頸椎病的定義、發(fā)病機制及治療方法作以概括、探討。所有作者均認為Barre-Lieou提出的“頸后交感神經(jīng)綜合征”，即本文所述的交感型頸椎病的定義，其發(fā)生機制主要為頸椎退變刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)纖維，或?qū)е伦祫用}痙攣。其治療方法主要為保守治療及慎重手術(shù)治療。交感型頸椎病主要發(fā)病原因為頸椎失穩(wěn)，刺激交感神經(jīng)纖維致椎動脈痙攣缺血。其治療方法主要以保守治療為主，手術(shù)為輔，但容易復(fù)發(fā)。手術(shù)治療的方法主要是頸椎間盤摘除，融合植骨內(nèi)固定，消除失穩(wěn)因素，但其適應(yīng)證相對較窄。

【關(guān)鍵詞】交感型 頸椎病 治療

1、定義

Barre-Lieou提出的“頸后交感神經(jīng)綜合征，Barre-Lieou綜合征”，認為是由于頸部交感神經(jīng)受到刺激，導致椎動脈痙攣出現(xiàn)椎—基底動脈缺血改變的一系列癥狀。Barre描述了頸后交感神經(jīng)綜合征和它的病因-慢性頸椎骨關(guān)節(jié)病。它是仍有爭議的診斷名詞，并有以下同義詞：頸性偏頭痛、慢性頸椎骨關(guān)節(jié)病、椎神經(jīng)張力障礙、頸后交感神經(jīng)綜合征和頸性眩暈。該綜合征包括：枕部疼痛，頭部運動時眼震，耳鳴，視物不清，角膜感覺過敏。其他癥狀有：焦慮、抑郁、記憶認知紊亂。是由C3、4及椎間盤外傷、退變引起的頸交感神經(jīng)失調(diào)。Barre-Lieou綜合征^①其實就是交感型頸椎病，二者無實質(zhì)性區(qū)別。

2、發(fā)病機制

交感型頸椎病發(fā)病機制仍不很明確。魏見偉等^②認為頸交感神經(jīng)刺激學說可以解釋之，且近年來有學者研究認為，頸椎失穩(wěn)是導致交感型頸椎病最重要的原因。除椎間盤退變外，非退變性因素如外傷使肌張力失衡所導致的頸椎不穩(wěn)定，引起局部異常的機械性刺激和椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性的炎癥刺激引發(fā)頸交感神經(jīng)癥狀。解剖上頸神經(jīng)根的交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維隨頸神經(jīng)前支而發(fā)布，頸交感神經(jīng)只有節(jié)后纖維，節(jié)后纖維末梢分布很廣，重新進入椎間孔達硬膜、后縱韌帶、小關(guān)節(jié)突、頸椎后縱韌帶，頸椎間盤纖維環(huán)后部以及椎動脈管壁均有交感神經(jīng)分布。這些神經(jīng)纖維激惹可引起反射性血管痙攣。于騰波^③認為控制椎動脈壁上平滑肌收縮的是交感神經(jīng)纖維中主要由頸中和頸下神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維。整個椎動脈壁上的交感神經(jīng)節(jié)后纖維分布是由相對節(jié)段性的，即頸下神經(jīng)節(jié)主管椎動脈的中下段，頸中神經(jīng)節(jié)主管椎動脈的中上段，頸上神經(jīng)節(jié)也有少量節(jié)后纖維分布于椎動脈的上段。交感神經(jīng)受激惹時，發(fā)生椎動脈分布缺血性改變。許多臨床證據(jù)表明，機械壓迫可能不是造成椎基底動脈缺血的根本原因，而交感神經(jīng)受到激惹才是主要原因。

3、治療方法

交感型頸椎病是頸椎病中的一種類型，但目前國外文獻中尚無此種分型的詳細報道。Barre-Lieou提出的“頸后交感神經(jīng)綜合征，Barre-Lieou綜合征”就是交感型頸椎病，兩者其實是一回事。認為是由于頸部交感神經(jīng)受到刺激，導致頸動脈痙攣出現(xiàn)椎—基底動脈缺血改變的一系列癥狀。作為頸椎病的一種常見類型，近年發(fā)病人數(shù)有逐年上升的趨勢，這可能與電腦的普及以及社會節(jié)奏的加快，人們低頭伏案時間較長有關(guān)。該病的特點是患者主訴多但客觀體征少，癥狀復(fù)雜，主要包括兩大類，第Ⅰ類是交感神經(jīng)興奮癥狀，比較多見，主要包括：(1)頭部癥狀：表現(xiàn)為頭疼和偏頭痛，疼的部位主要位于枕部和前額，性質(zhì)為鈍痛，常伴有頭暈、頭腦不清、昏昏沉沉、記憶力減退，有些患者還伴有惡心，少有嘔吐;(2)眼部癥狀：視物模糊、眼裂增大，瞳孔散大，眼底脹痛、眼干;(3)心血管癥狀：一過性心動過速和血壓升高;(4)耳部癥狀：耳鳴，聽力下降;(5)其他：肢體發(fā)涼怕冷，一側(cè)肢體少汗，頭部和顏面或肢體麻木等。第Ⅱ類是交感抑制癥狀，表現(xiàn)少見，如眼瞼下垂、流淚、鼻塞、心動過緩，血壓下降等。此將近年的治療進展作以回顧總結(jié)。

3.1 功能鍛煉

頸椎病患者的發(fā)病機制主要是頸椎失穩(wěn)^④。頸椎間盤退變、外傷、炎癥、肌張力失衡所導致的頸椎不穩(wěn)定，可引起局部異常的機械性刺激和椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性的炎癥刺激，引發(fā)交感神經(jīng)癥狀^⑤。有學者提出交感型頸椎病影像顯示，頸椎失穩(wěn)以C3、4,C4、5為較常見，也有的可無任何表現(xiàn)^⑥。加強頸部肌肉的力量可減輕頸椎間盤，頸椎小關(guān)節(jié)所受到的應(yīng)力，也就減輕了機械性和炎癥刺激，對維持頸椎的穩(wěn)定性是非常必要的。方法是雙手抱枕部，使雙手和頸后肌對抗，每對抗15～20s，放松2～5s，反復(fù)進行上述動作，每次鍛煉15～20min，每日進行2～4次。

3.2 牽引治療

頸部牽引不僅可以減輕椎間盤壓力，使椎間隙和鉤椎關(guān)節(jié)得到擴大，同時還能穩(wěn)定頸椎，使頸椎內(nèi)平衡得到恢復(fù)。更重要的作用是使椎間盤、鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)的交感神經(jīng)纖維減輕壓迫和刺激，從而有利于功能的康復(fù)^⑦。牽引可采用坐位或仰臥位枕頜套牽引，一般在5～6kg，不宜過重。牽引時間一般在15～25min，每日2次，20～30次為一個療程。牽引方法可以靈活多向性，但牽引角度很重要，因角度不適合可加重臨床癥狀。有學者按頸椎力學特點模擬頸椎模型結(jié)合臨床測得，牽引角度不同最大應(yīng)力的位置不同。牽引角度小最大應(yīng)力在頸椎上段，牽引角度大最大應(yīng)力在頸椎下段。牽引角度應(yīng)該隨頸椎生理曲度的改變而改變。對持續(xù)性牽引和持續(xù)性牽引配合間歇性牽引比較，后者優(yōu)于前者。因為持續(xù)性牽引帶直接壓迫局部肌肉，血管，時間長反射性引起肌痙攣及血管收縮等，而間歇性牽引在間歇時使肌肉血管得以休整，彌補了持續(xù)性牽引的缺點。

3.3 手法治療

吳毅文設(shè)計“推3把”治療。第1把，從分印堂穴開始，沿眉弓向兩側(cè)推開，推太陽穴時，手法減輕，并改用手掌在頭的兩側(cè)由前向后合攏，再由枕部推到頸部正中。第2把，用拇指分開印堂后，由前額中央向兩側(cè)用力推開，在太陽穴處向上改用手掌沿著足少陽膽經(jīng)推向頭的后部，并在枕部合攏直推到頸部。第3把，是用拇指分開印堂后，沿前額發(fā)際向兩側(cè)推開向下繞過太陽穴，改用手掌并向中央靠攏由督脈經(jīng)推到頸后部，一直沿督脈經(jīng)推至大椎穴以下。推第3把時，手指要用暗勁，慢慢地分開，用力要平衡、均勻，用手掌推到頭部時同樣要用力，術(shù)者和患者都要全神貫注，當推完第3把時，患者立即感到頭部輕松，頭暈、頭痛明顯減輕，眼前發(fā)亮。此法在臨床使用過程中如果方法得當，能夠取得立竿見影的效果。通過均勻用力，平穩(wěn)柔和的手法對頭頸部軟組織內(nèi)的交感神經(jīng)感受器的一種緩慢的連續(xù)不斷的良性并配合內(nèi)關(guān)等穴位的推拿按摩，起到調(diào)整、理順、平衡植物神經(jīng)功能的作用。

3.4 運動療法

頸椎病的發(fā)病大多與職業(yè)有關(guān)，因為大多與低頭工作有關(guān)。頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)關(guān)鍵就是由于頸部沒有適當?shù)幕顒釉斐傻?。其高?fù)發(fā)率，根本原因就是由于頸部活動的問題沒有很好的解決。通過適當?shù)倪\動或頸部的鍛煉，可增強頸部肌肉的力量，尤其是頸背肌的力量，保持頸椎的穩(wěn)定，可改善頸部血液循環(huán)，促進炎癥消退，從而達到恢復(fù)頸椎內(nèi)外平衡的目的^⑧。

3.5 交感神經(jīng)節(jié)阻滯治療

行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后，除了短時間內(nèi)抑制交感神經(jīng)興奮性外，還要調(diào)整受抑制的交感活動。這種雙調(diào)節(jié)作用保持了交感神經(jīng)的功能穩(wěn)定性，使興奮或抑制的交感神經(jīng)恢復(fù)正常。

有人據(jù)頸交感干上任何部位阻滯都可出現(xiàn)霍納氏征和在頸中節(jié)位于骨性標志明顯的C6橫突前方，而采取頸中節(jié)阻滯，獲得良好的阻滯效果，迅速出現(xiàn)與星狀節(jié)阻滯相似的霍納氏征，其成功率非常顯著的高于對照組的星狀節(jié)阻滯，且聲嘶，咽部不適發(fā)生率較低，傷及胸膜頂和肺尖可能性很小，故對頭面部疾患的治療，選用頸中節(jié)阻滯，以替代危險性較大的星狀節(jié)阻滯。

3.6 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合超級光照射治療

王杰華等^⑨采用0.5%利多卡因10ml施以單側(cè)神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合超激光照射對側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)近旁治療，阻斷通往頭、頸、上肢、心臟的交感神經(jīng)的異常沖動。

3.7 頸硬膜外藥物灌注、圍領(lǐng)外固定治療

李躍華等^⑩根據(jù)X線片表現(xiàn)，選擇適當?shù)膰I(lǐng)固定頸椎，使頸椎達到被動的穩(wěn)定，然后，采用導管置于硬膜外，盡量將導管遠端放置在病變嚴重的部位，沖刺部位在C7、T1棘突之間。置管成功后，先給一次試驗劑量，用0.5%利多卡因3ml自導管注入硬膜外，患者述癥狀減輕證實置管位置恰當，保留導管，每天給藥1次，用0.5%利多卡因5ml+氟美松3mg自導管緩慢注入，病情嚴重者可每日2次給藥，一般當天癥狀好轉(zhuǎn)，5～7d絕大多數(shù)癥狀消失或明顯改善，拔除硬膜外導管，然后開始頸部肌肉功能訓練。

3.8 受體拮抗劑治療

目前比較常用的是酚妥拉明靜脈給藥。它具有阻滯全身交感神經(jīng)、用法簡單、安全性高、無創(chuàng)等特點。應(yīng)用酚妥拉明前先靜脈注射心得安2mg，用以預(yù)防酚妥拉明易引起的心動過速。將酚妥拉明0.1mg/kg于10min內(nèi)靜脈輸入。其間每5min測定一次疼痛評分。酚妥拉明輸注完畢后繼續(xù)監(jiān)測心電血壓并測定疼痛評分30min^⑾。

3.9 外科手術(shù)治療

關(guān)于交感型頸椎病的外科治療自90年代后期已開始陸續(xù)有報道。最早報道的北醫(yī)三院陳仲強等對26例頸性眩暈病例進行了椎動脈造影觀察。對其中C1、2間椎動脈完全梗阻2例，部分狹窄6例，共8例患者的5例接受了手術(shù)治療，其中1例椎動脈有旋轉(zhuǎn)性梗阻者的轉(zhuǎn)頸實驗?zāi)苷T發(fā)頭暈，經(jīng)枕頸后融合術(shù)后癥狀消失。另4例頸椎屈伸位X線片顯示有不穩(wěn)征象者，頸椎中下段椎間盤切除，植骨穩(wěn)定手術(shù)，術(shù)后癥狀2例消失，2例明顯減輕。李軍偉等^⑿對伴有昡暈的頸椎病不穩(wěn)癥28例進行了頸前路手術(shù)，也取得了92.99%的優(yōu)良率。但是對交感型頸椎病的病人的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該嚴格把握。筆者認為對于頸椎不穩(wěn)定所致的交感型頸椎病在確定其關(guān)系前提下，根據(jù)影像學上不穩(wěn)的特點，再選擇手術(shù)。賈連順^⒀關(guān)于頸椎病手術(shù)指征認為，頸椎病外科干預(yù)范圍限于脊髓型頸椎病，持續(xù)發(fā)作嚴重根性疼痛的神經(jīng)根型頸椎病及少數(shù)有選擇的明顯不穩(wěn)并有嚴重局部癥狀的頸椎病。頸椎病是一種常見的退變性疾病，目前尚沒有一種公認的方法或體系能夠全面客觀地評價頸椎病的外科治療結(jié)果。周非非等^⒁提出生存質(zhì)量在內(nèi)的綜合評價體系是今后我國頸椎病外科治療效果評價的發(fā)展方向，值得肯定。

現(xiàn)階段對本病發(fā)病機制的研究都以頸椎失穩(wěn)為著眼點。但頸椎不穩(wěn)不是唯一因素，還與頸椎大小、骨贅形成、椎間盤突出及脊髓對缺血的耐力有關(guān)^⒂，且大部分是在臨床診斷、療效有結(jié)果后，逆向得出的結(jié)論。應(yīng)多學科通力協(xié)作，建立公認的的重復(fù)性強的試驗動物模型，從多方面進行深層次的探索，找出交感型頸椎病最根本的發(fā)病機制，為診斷治療本病提供依據(jù)和新方法。

【參考文獻】

[1]PearceJM.Barre-lieou“Syndrome”[J].JournalofNeurologyNeurosurgeryandPsychiatry,2004,75:319.

[2]魏見偉，王德春.頸源性昡暈的發(fā)病機制與診治的研究進展[J].中國矯形外科雜志，2006，17：1317-1319.

[3]于騰波，夏玉軍.椎動脈壁交感神經(jīng)節(jié)后纖維與頸部交感神經(jīng)節(jié)的對應(yīng)關(guān)系[J].齊魯醫(yī)學雜志，2005，1：13-14.

[4]于澤生，劉忠軍，黨耕町，等.頸椎不穩(wěn)定在交感型頸椎病中的作用[J].中華外科雜志，2002，12：881.

[5]ChenX,ZhongSZ.Nerrousaccompanyingthevertebralarteryandtheirclinicalrelevance[J].Spine，2007，1360.

[6]孫樹椿.中醫(yī)藥治療頸痛[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，163.

[7]吳毅文.交感性頸椎病非手術(shù)治療附50例臨床資料分析[J].頸腰痛雜志，2005，4：251-253.

[8]李義凱.頸椎病的非手術(shù)治療現(xiàn)狀[J].實用醫(yī)學雜志，2005，4：340-341.

[9]王杰華，區(qū)錦燕.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合超級光照射治療交感型頸椎病的療效觀察[J].嶺南急診醫(yī)學雜志，2005，2：138-139.

[10]李躍華，馬靜哲，李高峰，等.頸硬膜外藥物灌注圍領(lǐng)外固定等綜合治療交感型頸椎病62例臨床報道[J].實用骨科雜志，2000，4：255-256.

[11]司馬蕾，高軍大，樊碧發(fā).交感神經(jīng)維持性疼痛及其治療進展[J].中國疼痛學雜志，2005，2：104-106.

[12]李軍偉，王義生，夏磊.伴有昡暈的頸椎病不穩(wěn)癥的外科治療[J].中國矯形外科雜志，2007，12：1304-1306.

[13]賈連順.關(guān)于頸椎病手術(shù)治療與技術(shù)選擇的看法[J].中國矯形外科雜志，2008，19：1441.

[14]周非非，孫宇，王少波，等.頸椎病外科治療結(jié)果評價體系的探討[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，1：55-57.

[15]吳華榮，申勇，吳占勇，等.頸椎病發(fā)病學中的不穩(wěn)定因素[J].中國矯形外科雜志，2006，1：12-15.