【摘要】目的分析宮腔鏡在診治子宮內(nèi)膜息肉中的臨床價值。方法回顧分析行宮腔鏡電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的193例患者，術(shù)后定期隨訪。結(jié)果 193例手術(shù)均順利完成，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。治療后隨訪12～24個月，術(shù)后隨訪滿意率達96.3%(186/193)，復發(fā)4例，無不規(guī)則陰道流血者。結(jié)論 宮腔鏡電切術(shù)是診治子宮內(nèi)膜息肉的理想的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡電切術(shù);子宮內(nèi)膜息肉;臨床應用

子宮內(nèi)膜息肉,可發(fā)生于任何年齡，往往表現(xiàn)為月經(jīng)量過多、月經(jīng)周期不規(guī)律、經(jīng)前或經(jīng)后少量陰道出血,婦科檢查往往無異常發(fā)現(xiàn),易誤診為功能失調(diào)性子宮出血^①。它是導致異常子宮出血和不育癥的常見原因,通常的治療方法是超聲檢查、診斷性刮宮或子宮切除后病理確診,但漏診率高，宮腔鏡是能夠在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理與病理改變的診斷方法^②。宮腔鏡作為診斷和治療宮內(nèi)病變的金標準已被臨床證實，宮腔鏡直視下切除術(shù)(TCRP)是能夠看清息肉蒂,從其根部切除的方法,為診斷及治療子宮內(nèi)膜息肉開辟了新途徑。本文對我院行宮腔鏡電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉患者193例的臨床資料進行分析總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1至12月因彩色超聲檢查示宮腔內(nèi)異?；芈?，宮腔鏡電切術(shù)后病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉者193例,年齡29～56歲,平均年齡(47±14)歲;其中絕經(jīng)期女性18例。無癥狀者26例，以陰道不規(guī)則出血為主要表現(xiàn)者141例，其中以月經(jīng)間期陰道出血為表現(xiàn)者92例，以經(jīng)量增多，月經(jīng)周期縮短，痛經(jīng)加重為主要癥狀者49例，不孕者26例。術(shù)前檢查：陰道分泌物常規(guī)、TCT、血尿常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、凝血功能，心電圖確定無手術(shù)禁忌證。

1.2 子宮內(nèi)膜息肉診斷標準 宮腔鏡下診斷依據(jù)《宮腔鏡學及圖譜》標準^③,鏡下見子宮內(nèi)膜息肉為突出子宮內(nèi)膜表面的結(jié)節(jié),由內(nèi)膜、腺體及間質(zhì)組成,外表呈現(xiàn)細長的圓錐形或卵圓形,表面光滑,表面上常有血管,可為單發(fā)或多發(fā),大小不等，可分為增生型息肉、功能型息肉、萎縮型息肉、腺瘤型息肉等4種。

1.3 手術(shù)指征 (1)有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，經(jīng)保守治療無效;(2)子宮小于妊娠10周大小，宮腔深度<12cm;(3)排除子宮頸、子宮內(nèi)膜惡性病變;(4)手術(shù)時間選擇經(jīng)后3～7d。陳志遼等^④研究表明，選擇月經(jīng)3～7d進行手術(shù)，子宮內(nèi)膜薄，病變顯示清晰，手術(shù)效果較好。本組均選擇經(jīng)后3～7d進行手術(shù)，減少了術(shù)中出血。術(shù)后周期治療不打亂原月經(jīng)周期。

1.4 術(shù)前準備及術(shù)后處理 常規(guī)術(shù)前檢查與準備,并于術(shù)前12h將海藻擴張棒慢慢插入宮頸管至內(nèi)口,幫助宮頸擴張,后于陰道內(nèi)填塞小紗布一塊。因術(shù)中麻醉問題，術(shù)前禁食水6 h，應在術(shù)后6 h才能普通飲食,術(shù)后行抗炎治療3d。

1.5 手術(shù)方式 手術(shù)前排空膀胱，術(shù)中采用靜脈麻醉，手術(shù)器械為日本Olympus公司的連續(xù)灌流宮腔鏡檢查鏡。膨?qū)m液為5%葡萄糖溶液,設定膨?qū)m壓力為100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa),流速為220～260ml/min,電切功率60～90W,電凝功率60～80W,在宮腔鏡直視下行電切術(shù)。

1.6 手術(shù)步驟 患者取膀胱截石位,常規(guī)沖洗、消毒手術(shù)野,鋪巾、導尿,取出陰道內(nèi)小紗布及海藻擴張棒，鉗夾宮頸前唇,探宮腔深度后用Hegar擴張宮頸管至10.5～11.5號,置入宮腔鏡，明確息肉數(shù)目、大小、根蒂部位,宮腔鏡直視下環(huán)狀電極電切息肉基底部，完整切除息肉,送病理化驗。手術(shù)范圍包括息肉及周邊0.5cm組織，以防復發(fā)，深度達基底層及1～2mm 淺肌層，創(chuàng)面電凝止血。

1.7 隨訪 常規(guī)于手術(shù)后1、3、6、12個月復查,以后每年1次的門診復查,著重了解月經(jīng)情況及陰道流血情況,不孕患者為術(shù)后妊娠情況，必要時行超聲波、宮腔鏡復查。把宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的療效分為滿意和不滿意。術(shù)后月經(jīng)間期陰道不規(guī)則出血消失，月經(jīng)量正常或減少,周期規(guī)律,痛經(jīng)消失或明顯減輕者為滿意。月經(jīng)量增多至術(shù)前水平,出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血,子宮內(nèi)膜息肉再次復發(fā)而再次行宮腔鏡子宮息肉電切術(shù)或行開腹子宮切除術(shù)為不滿意。

2 結(jié)果

手術(shù)均一次成功,手術(shù)成功率100%。術(shù)中及術(shù)后無任何并發(fā)癥發(fā)生,如感染、大出血、TURP綜合征、子宮穿孔、宮腔粘連，周圍臟器損傷、宮頸管撕裂等。術(shù)后隨訪滿意率達96.3%(186/193)。以月經(jīng)紊亂為主要癥狀者術(shù)后月經(jīng)明顯規(guī)律，經(jīng)量明顯較前減少者38例(占77.1%),以月經(jīng)間期陰道出血為主要癥狀者100%完全治愈,不孕者(原發(fā)不孕18例,繼發(fā)不孕8例),手術(shù)后隨訪26例,17例成功妊娠(占65.3%)。4例患者復發(fā)，復發(fā)病例再次行TCRP術(shù)后至今未復發(fā)，均無術(shù)后不規(guī)則陰道流血者。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是常見的子宮內(nèi)膜病變,是子宮內(nèi)膜受雌激素持續(xù)作用而發(fā)生的局灶性增生的婦科良性病變,可引起月經(jīng)量多、子宮不規(guī)則出血、經(jīng)期延長,絕經(jīng)后出血等,也是導致不孕癥的原因之一^⑤。由于子宮內(nèi)膜息肉缺乏典型和恒定的癥狀,臨床上往往難于確診。傳統(tǒng)檢查子宮病變的方法是超聲檢查。但超聲檢查有一定局限性。多在超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚進行診斷性刮宮,病理組織學檢查時方可做出診斷。另外,息肉的位置、大小、質(zhì)地三個主要因素是造成刮宮后息肉殘留和復發(fā)率高的主要原因,刮宮一般難于刮除位于子宮內(nèi)基底層的息肉根部手術(shù)效果欠佳,臨床癥狀不能得到改善,甚至最終只能切除子宮或?qū)е陆K身不孕。由于宮腔鏡能直接觀察宮腔內(nèi)病變,確定病灶部位、大小、外觀、范圍,能準確獲取病變組織,直觀及準確的活檢,明確宮腔內(nèi)的病變,且宮鏡鏡能在直視下將息肉自其跟蒂部全部、完整的切除而不影響其余正常子宮內(nèi)膜,可預防其持續(xù)存在及復發(fā)。因而宮腔鏡才是診治子宮內(nèi)膜息肉的金標準^⑥。

宮腔鏡如何更準確地診治子宮內(nèi)膜息肉應把握以下4點：(1)選擇最佳的檢查時間,最好在增生早期,此時子宮內(nèi)膜薄;(2)掌握子宮內(nèi)膜息肉的肉眼下的特點:柳葉狀或舌狀,有蒂,漂浮于宮腔內(nèi),隨膨?qū)m液擺動,可看到規(guī)則的微細血管或縱行血管,息肉的形態(tài)不受膨?qū)m壓力的增減而變化;(3)可增加膨?qū)m的壓力,展平內(nèi)膜皺褶,顯露息肉;(4)動作輕柔,不損傷內(nèi)膜,避免出血造成視野模糊^⑦。

目前宮腔鏡下息肉摘除的手術(shù)方式有兩種:宮腔鏡定位后摘除息肉或TCRP^⑧。前一種術(shù)式易使組織破碎不利于組織學檢查,且不能去除息肉的基底部而復發(fā)率高,故目前TCRP的應用更普遍。

在臨床上,除宮頸息肉或脫垂到宮頸管口的息肉易被發(fā)現(xiàn)外,其他類型的息肉臨床婦科檢查常常難于發(fā)現(xiàn)。息肉可以發(fā)生于任何年齡,以38～50歲居多^⑨。通過對我院例患者臨床資料的分析可見,本組資料顯示子宮內(nèi)膜息肉患者多表現(xiàn)為陰道異常出血及月經(jīng)改變。子宮內(nèi)膜息肉由內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成,內(nèi)含小血管,有瘤蒂向?qū)m腔突出,其形態(tài)多樣,可有小部分患者無自覺癥狀，但多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，出血原因可能與息肉組織與正常子宮內(nèi)膜組織不同步及與息肉組織不易脫落有關(guān),息肉表面若發(fā)生潰瘍和破損,可出現(xiàn)不規(guī)則出血,一般為間歇性或持續(xù)性少量出血。若息肉的血管豐富,則出血量較多。子宮內(nèi)膜息肉導致的不孕癥是由于位于子宮角部的息肉或巨大的息肉封閉了輸卵管,影響了精子的上行以及宮腔息肉影響受精卵的著床。單純內(nèi)膜息肉切除后,內(nèi)膜層重新修復,內(nèi)膜將變得光滑、平整,使受精卵容易著床。

Varastech等^⑩報道23例不孕女性宮腔鏡下息肉切除,術(shù)后隨訪18個月提出,息肉切除術(shù)可提高不孕患者的生育能力。本組中22例不孕患者,術(shù)后17例妊娠也證實了這一結(jié)論。

綜上所述，宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉徹底,對不孕也有很好的效果，具有不開腹、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、痛苦少、不影響卵巢功能、保留生育功能、住院時間短等優(yōu)點。目前其優(yōu)越性是其他手術(shù)方式所不能代替的,是治療子宮內(nèi)膜息肉較為理想的方法，宮腔鏡技術(shù)為診治子宮內(nèi)膜息肉開辟了新途徑^②。

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