宮腔鏡手術知情同意書模板
發(fā)布時間：2012/11/29 13:49:45
患者姓名 年齡 床號 住院號
術前診斷
手術指征
擬定手術名稱
擬行麻醉方式 擬定手術醫(yī)師
擬定手術日期 年 月 日
根據(jù)您的病情，您需要進行上述手術治療（以下簡稱手術）。該手術是一種有效的治療手段，一般來說，手術和麻醉過程是安全的，手術醫(yī)生將嚴格按照操作規(guī)范進行手術，但由于該手術具有創(chuàng)傷性和風險性，因此，醫(yī)生不能向您承諾手術的效果。
因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者甚至會導致死亡。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：
□ 1.麻醉并發(fā)癥（另由麻醉師詳細告知）；
□ 2.手術可能引起宮頸裂傷，需進行修補；
□ 3.手術可能引起子宮穿孔、腸管或膀胱損傷等需開腹或腹腔鏡手術修補；
□ 4. 術后可能發(fā)生子宮內膜、盆腔感染而出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道流血等；
□ 5.術中可能發(fā)生心-腦綜合征，出現(xiàn)頭暈、胸悶、出汗、嘔吐、心率減慢等；
□ 6.用葡萄糖液體做膨宮介質時，可能引起體液超負荷綜合征而出現(xiàn)低鈉血癥、肺水腫、腦水腫、心衰甚至死亡；
□ 7. 宮內節(jié)育器已穿出宮腔進入肌層或盆腔內其他臟器，如膀胱、腸管，則須行開腹或腹腔鏡手術，做子宮切開取環(huán)或子宮切除術、膀胱修補及腸修補等；
□ 8. .粘膜下肌瘤切除由于保留了子宮，以后其他部位有肌瘤發(fā)生的可能；
□ 9.宮腔粘連分解后有再次粘連的可能；
□ 10.子宮肌瘤患者，由于肌瘤過大，一次不能將肌瘤全切除，日后需配合藥物治療或再次手術；
□ 11輸卵管積水或閉鎖的不孕癥患者，術中通液時可能發(fā)生輸卵管破裂；
□ 12.子宮內膜息肉切除后其他部位有發(fā)生可能；
□ 13.術后病理報告若提示為惡性腫瘤，需根據(jù)病人具體情況決定下一步治療方案；
□ 14.宮內節(jié)育器斷裂、變形或放置過久，可能無法在宮腔鏡下完整取出；
□ 15. 靜脈空氣栓塞，出現(xiàn)心肺衰竭、心臟驟停而死亡
□ 16.對某些診斷不明的疾?。òú辉邪Y）宮腔鏡下可能仍無陽性發(fā)現(xiàn)，僅做探查術；
□ 17. 術中可能損傷子宮內膜血管，引起出血；
□ 18.由于醫(yī)學科學的局限，可能出現(xiàn)上述未提及的、難以預料的并發(fā)癥和意外；
□ 19.術中還可能出現(xiàn)一些難以預料的情況，這時可能要擴大手術范圍，或者要做一些上面沒有提及的手術；
□ 20.本手術提請患者及家屬注意的其他事項：
我已詳細閱讀以上內容，對醫(yī)生的告知表示完全理解，并愿意承擔手術風險，經(jīng)慎重考慮，我決定 做此手術。
我明白在本次手術中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術方案，我授權醫(yī)生在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。
患者/法定監(jiān)護人/委托代理人/簽名 日期： 年 月 日 時 分
（需附有效證件復印件或授權文件）
主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員簽名 日期： 年 月 日 時 分
科主任（上級醫(yī)師）簽名 日期： 年 月 日 時 分
見證人：
本人見證了患方自愿簽署本《婦科腹腔鏡手術知情同意書》。
見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼
日期： 年 月 日 時 分
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