【摘要】目的：比較用保存和新鮮的角膜植片行大植片穿透性角膜移植術(shù)后的臨床療效和并發(fā)癥。方法：回顧性分析200312/200612我院收治的角膜嚴(yán)重病變并須行大植片穿透角膜移植的患者108例(116眼)，其中用保存角膜植片移植治療63眼，用新鮮角膜植片移植治療53眼。比較兩組術(shù)后的視力改變、角膜植片及并發(fā)癥情況。結(jié)果：保存角膜植片移植組的視力提高44眼(69.8%)，穩(wěn)定10眼(15.9%)，下降9眼(14.3%)，植片排斥反應(yīng)8眼(12.7%);新鮮角膜移植組的視力提高24眼(45.3%)，穩(wěn)定17眼(32.1%)，下降12眼(22.6%)，植片排斥反應(yīng)15眼(28.3%)。兩組術(shù)后的視力和植片排斥反應(yīng)率均有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論：大植片穿透性角膜移植時(shí)，保存的植片較新鮮植片能降低移植術(shù)后的免疫排斥發(fā)生率，延長(zhǎng)植片的存活時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】大植片 角膜移植術(shù) 穿透性

引言

目前，角膜移植是角膜疾病致盲的復(fù)明手段，移植術(shù)后的排斥反應(yīng)是影響手術(shù)成功的主要因素。我院于200312/200612用保存和新鮮的角膜大植片治療嚴(yán)重角膜病變患者108例(116眼)，臨床療效比較如下。

1、對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 兩組病例均為嚴(yán)重角膜病變并且須行大植片穿透移植治療的患者共108例(116眼)。其中男61例(65眼)，女47例(51眼)，年齡9～79(平均47.5)歲。保存角膜植片移植63眼中：角膜潰瘍伴穿孔40眼，角膜化學(xué)傷及熱燒傷12眼，大泡性角膜病變6眼，角膜變性3眼，圓錐角膜2眼。術(shù)前視力：光感～數(shù)指者50眼，0.01～0.04者8眼，0.05～0.1者5眼。新鮮角膜植片移植53眼中：角膜潰瘍伴穿孔34眼，角膜化學(xué)傷及熱燒傷9眼，大泡性角膜病變7眼，角膜變性3眼。術(shù)前視力：光感～數(shù)指者42眼，0.01～0.04者7眼，0.05～0.1者4眼。

1.2 方法 保存角膜為20℃甘油保存的全層角膜1wk左右;新鮮角膜為死亡后1h內(nèi)采集的眼球無(wú)菌處理后濕房保存，6h內(nèi)施行手術(shù)。選擇大小合適的環(huán)轉(zhuǎn)制作植孔(均≥8.25mm),植片較植孔直徑大0.25mm;然后以100尼龍線四針定位后間斷縫合植片，達(dá)水密狀態(tài);球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)U及地塞米松2.5mg。術(shù)后用抗生素、激素眼液及環(huán)孢霉素A眼液滴眼,角膜縫線一般在1～1.5a內(nèi)拆除。用標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)法對(duì)角膜排斥反應(yīng)進(jìn)行臨床判定^①。0級(jí):植片無(wú)新生血管、混濁或水腫。1級(jí):在植片與植床連接處有少量角膜云翳及少量新生血管浸潤(rùn)。2級(jí):新生血管進(jìn)入植片超過(guò)2mm,并出現(xiàn)明顯的角膜云翳及水腫。3級(jí):新生血管覆蓋植片的1/2至1/3,植片中度混濁并增厚。4級(jí):植片完全新生血管化、混濁且水腫。第4級(jí)為排斥反應(yīng)的末期,為不可逆性改變。術(shù)后1a內(nèi)每1～2mo隨訪1次,其后每3～12mo隨訪1次。平均隨訪時(shí)間為6～40(24.6±9.4)mo。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS11.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2、結(jié)果

2.1 角膜植片情況 術(shù)后3～5d，角膜植片輕度渾濁，以后逐漸透明。在隨訪期間，用保存角膜植片移植的63眼中，1級(jí)排斥反應(yīng)5眼(7.9%)，2級(jí)排斥反應(yīng)3眼(4.8%)，無(wú)1例發(fā)生3級(jí)或4級(jí)排斥反應(yīng);用新鮮角膜植片移植的53眼中，1級(jí)排斥反應(yīng)7眼(13.2%)，2級(jí)排斥反應(yīng)5眼(9.4%)，3級(jí)排斥反應(yīng)2眼(3.8%)，4級(jí)排斥反應(yīng)1眼(1.9%)。兩組的角膜植片排斥反應(yīng)率的差異有顯著性(χ2=4.409,P<0.05)。

2.2 術(shù)后 視力保存角膜植片移植組術(shù)后的視力提高44眼(69.8%)，穩(wěn)定10眼(15.9%)，下降9眼(14.3%);新鮮角膜移植組的視力提高24眼(45.3%)，穩(wěn)定17眼(32.1%)，下降12眼(22.6%)。兩組術(shù)后的視力差異有顯著性(χ2=7.318,P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥 兩組病例術(shù)后20d內(nèi)均有不同程度的球結(jié)膜混合充血水腫，前部葡萄膜反應(yīng)，經(jīng)抗生素、激素眼液及環(huán)孢霉素A眼液滴眼后控制。新鮮角膜移植組有2眼(3.8%)術(shù)后0.5a發(fā)生瞼球粘連失明，1眼(1.9%)術(shù)后2a出現(xiàn)繼發(fā)性新生血管性青光眼。保存角膜治療組則未發(fā)生上述嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3、討論

角膜移植是機(jī)體內(nèi)成功率很高的器官移植之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)角膜移植1a的失敗率為10%～15%，5a的失敗率20%～30%^②③。目前，導(dǎo)致角膜移植失敗的主要原因還是移植后的免疫排斥反應(yīng)。角移免疫排斥反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的、受多種因素調(diào)節(jié)的過(guò)程，主要是通過(guò)(抗原遞呈細(xì)胞)APC遞呈抗原，激活特異性T細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答。

正常人的角膜有人類(lèi)白細(xì)胞抗原(humanleucocyteantigen,HLA)Ⅰ類(lèi)及Ⅱ類(lèi)抗原的存在，且是可引起強(qiáng)烈移植反應(yīng)的抗原。成人HLA類(lèi)抗原僅在角膜上皮和基質(zhì)中表達(dá),內(nèi)皮未見(jiàn)表達(dá);Ⅱ類(lèi)抗原(HLADR)排斥反應(yīng)中的作用更為關(guān)鍵，僅在上皮層和基質(zhì)內(nèi)散在的郎格漢斯細(xì)胞和樹(shù)突樣細(xì)胞才有表達(dá),而且多分布在近角膜緣的上皮層;郎漢氏細(xì)胞(LC)是眼部重要的抗原遞細(xì)胞，與免疫排斥反應(yīng)的關(guān)系密切相關(guān)，分布于角膜周邊部的上皮層，而中央缺乏;以上特征使角膜組織處于相對(duì)免疫赦免狀態(tài)。由于HLA抗原和LC在角膜不同部位分布不同，越接近周邊部抗原越多，越容易發(fā)生排斥反應(yīng)。因此，當(dāng)植片大于8.5mm時(shí)，角膜移植手術(shù)切口接近角膜周邊部，容易發(fā)生排斥反應(yīng)。另外，角膜的不同組織的免疫原性也會(huì)影響角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)。角膜上皮具有極強(qiáng)的抗原性,供體上皮在排斥反應(yīng)誘導(dǎo)過(guò)程中具有重要作用,而去除供體上皮,植片表面缺少完整上皮的覆蓋,可促進(jìn)新生血管生長(zhǎng)和非特異性炎癥反應(yīng),從而誘導(dǎo)排斥反應(yīng)的發(fā)生,所以單純刮除供體上皮并不能降低角膜移植排斥反應(yīng)的發(fā)生這一觀點(diǎn)已得到公認(rèn)。角膜內(nèi)皮細(xì)胞免疫原性最強(qiáng)，在體液免疫和細(xì)胞免疫中分別占角膜總免疫原性的70.75%和62.11%^⑤。大量臨床研究顯示，角膜移植術(shù)后內(nèi)皮型免疫排斥反應(yīng)最多見(jiàn)，對(duì)植片損傷最嚴(yán)重(53.8%)^⑥。

傳統(tǒng)的穿透性角膜移植要求供體角膜存活狀態(tài)良好,包括新鮮角膜和營(yíng)養(yǎng)液保存角膜。但對(duì)于角膜病變范圍較大、較嚴(yán)重的患者，用新鮮大植片進(jìn)行穿透移植時(shí)容易發(fā)生排斥反應(yīng)，而且角膜內(nèi)皮型免疫排斥反應(yīng)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重。所以我們考慮采用失去內(nèi)皮功能的保存的角膜植片進(jìn)行移植是否會(huì)降低排斥反應(yīng)的發(fā)生。在角膜組織的保存期間，一些骨髓源性的樹(shù)突狀細(xì)胞和郎漢氏細(xì)胞在角膜的數(shù)量會(huì)下降。這些細(xì)胞的減少可能降低免疫排斥反應(yīng)和延長(zhǎng)角膜植片存活時(shí)間。這已經(jīng)在小鼠活體模型中得到證實(shí)^⑦。Simon等^⑧發(fā)現(xiàn)高危角膜移植患者接受保存7d或7d以上的角膜植片較接受新鮮植片明顯延長(zhǎng)植片的存活率,顯示角膜的保存可減少排斥反應(yīng)的發(fā)生,在高危角膜移植患者尤為明顯。Ardjomand等^⑨提出延長(zhǎng)角膜保存時(shí)間可降低HLADR抗原性,并證實(shí)角膜在Optisol液、MK液和器官保存液貯存3d后,HLADR抗原性下降,角膜朗格漢斯細(xì)胞減少,隨著貯存時(shí)間延長(zhǎng)HLADR抗原的下降更為明顯,降低了排斥反應(yīng)的發(fā)生率。我們對(duì)角膜移植的高?；颊叩拇笾财浦惨沧C明了這一點(diǎn)。

綜上所述，我們建議在須行大植片(≥8.5mm)穿透角膜移植的患者，或存在與植片衰竭相關(guān)的高危因素(角膜血管化、再次移植、無(wú)晶狀體眼、人工晶狀體眼、虹膜前或虹膜后黏連^⑩⑾等)的患者，用保存的角膜替代新鮮角膜以降低移植后植片的免疫排斥發(fā)生率，延長(zhǎng)植片的存活時(shí)間。

【參考文獻(xiàn)】

1 Inoue K, Amano S, Oshika T, Tsuru T. Risk factors for corneal graft failure and rejection in penetrating keratoplasty. Acta Ophthalmol Scand ,2001;79(3):251 255

2 Edwards M, Clover GM, Brookes N, Pendergrast D, Chaulk J, McGhee CN. Indications for corneal transplantation in New Zealand: 1991 1999. Cornea ,2002;21(2):152 155

3 Thompson RW, Price MO, Bowers PJ, Price FW Jr. Long term survival after penetrating keratoplasty. Ophthalmology ,2003;110(7):1396 1402

4黨維華,張柏新,高淑清,趙玲.穿透性角膜移植術(shù)22例臨床療效分析.國(guó)際眼科雜志,2005;5(2):369 370

5王智崇,葛堅(jiān),徐錦堂,陳家祺.角膜不同組織免疫原性分析.中華眼科雜志,2002;38(9):535 538

6史偉云,王旭,謝立信.穿透性角膜移植術(shù)后內(nèi)皮型免疫排斥反應(yīng)的臨床研究.中華眼科雜志,2005;41(2):145 150

7 Kamiya K, HoriJ, Kagaya F, UsuiT, Amano S, Oshika T, Mizouchi T, Tsuru T, Yamagami S. Preservation of donor cornea prevents corneal allograft rejection by inhibiting induction of alloimmunity. Exp Eye Res , 2000;70(6):737 743

8 Simon M, Fellner P, El Shabrawi Y, Ardjomand N. Influence of donor storage time on corneal allograft survival. Ophthalmology ,2004;111(8):1534 1538

9 Ardjomand N, Berghold A, Reich ME. Loss of corneal Langerhans cells during storage in organ culture medium ,Optisol and McCarey Kaufman medium. Eye ,1998;12:134 138

10楊艷峰,黃一飛,王麗強(qiáng),尹東方,張?chǎng)H.穿透性角膜移植患者植片衰竭和排斥的危險(xiǎn)因素分析.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2005;26(3):164 166

11 Yang YF, Huang YF, Wang LQ, Yin DF, Zhang K. Risk factors for corneal graft failure and rejection in penetrating keratoplasty. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) ,2004;4(6):989 993