【摘要】目的:探討腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)操作技巧與短期療效。方法:回顧性分析2001年8月至2006年7月上海微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心28例行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)患者資料，并探討其手術(shù)操作技巧、術(shù)后恢復(fù)情況及腫瘤根治性效果。結(jié)果Ⅰ期病例1例，Ⅱ期17例，Ⅲ期10例。所有病例無(wú)術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥和手術(shù)死亡，3例(10.7%)中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間為155min，術(shù)中平均出血量為100ml，排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)時(shí)間和住院天數(shù)分別為3、4、5.5、12d。清掃淋巴結(jié)數(shù)為11枚，其中結(jié)腸上、旁淋巴結(jié)4枚，系膜間淋巴結(jié)4枚，血管根部淋巴結(jié)2枚，手術(shù)切除標(biāo)本長(zhǎng)度為14cm。術(shù)后吻合口漏2例，腸梗阻1例，肺部感染1例。所有患者均獲隨訪6～55個(gè)月，中位隨訪時(shí)間17.5個(gè)月。2例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，短期累計(jì)生存率為92.4%。結(jié)論腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)治療左半結(jié)腸癌是安全有效的，符合腫瘤根治原則。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;左半結(jié)腸切除術(shù);結(jié)腸腫瘤

腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已得到一系列隨機(jī)臨床對(duì)照研究的論證，其可行性、短期療效以及部分中遠(yuǎn)期療效已得到初步證實(shí)^①②。較之乙狀結(jié)腸或直腸癌手術(shù)，腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治性手術(shù)由于手術(shù)解剖相對(duì)復(fù)雜，操作面較多，手術(shù)難度亦較大，因此專門針對(duì)腹腔鏡輔助左半結(jié)腸癌手術(shù)的臨床研究目前報(bào)道仍較少。本文對(duì)腹腔鏡輔助下的左半結(jié)腸癌根治性手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，探討該手術(shù)操作的技術(shù)特點(diǎn)、安全性、可行性、短期療效和腫瘤根治程度。

1、資料和方法

1.1 一般資料

2001年8月至2006年7月我科行腹腔鏡輔助左半結(jié)腸癌根治術(shù)28例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤>6cm;超聲或CT發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍器官或組織;因腸梗阻或穿孔行急癥手術(shù)及術(shù)中發(fā)現(xiàn)DukesD期病例。有腹部手術(shù)史者6例。所有病例術(shù)前均行全結(jié)腸鏡檢查，病理檢查證實(shí)為惡性腫瘤。同期開腹左半結(jié)腸癌根治術(shù)40例作對(duì)照。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，包括整塊切除、腫瘤非接觸原則、血管根部結(jié)扎、腫瘤周圍足夠切除范圍和切口的保護(hù)，根治范圍均要求達(dá)到第3站淋巴組織清掃等。

1.2.1 麻醉及體位：靜吸復(fù)合全身麻醉。取15°頭低腳高仰臥位，并略向右側(cè)傾斜15°～20°。臍孔穿刺建立氣腹，維持氣腹壓力在15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

1.2.2 布局與站位：術(shù)者及扶鏡手立于手術(shù)臺(tái)右側(cè)，第一助手位于患者兩腿間，第二助手位于左側(cè)，手術(shù)臺(tái)頭側(cè)為麻醉師及麻醉監(jiān)護(hù)儀器，手術(shù)臺(tái)頭尾兩側(cè)各放置一個(gè)監(jiān)視器，手術(shù)護(hù)士及器械臺(tái)位于手術(shù)臺(tái)右側(cè)。

1.2.3 戳孔選擇(圖1)：(1)臍上緣10mm穿刺套管，放置鏡頭;(2)右肋緣下3～5cm鎖骨中線上10mm穿刺套管;(3)臍左側(cè)腹直肌外緣10mm穿刺套管，可經(jīng)擴(kuò)大后取出標(biāo)本用;(4)右下腹;(5)右肋緣下，均為5mm套管。也可省去右下腹5mm戳孔(圖1B)。

1.2.4 手術(shù)演進(jìn)：氣腹建立后，置入10mm的套管，30°斜視鏡探查腹腔，明確腹內(nèi)臟器有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移及種植。在直視下置入其他套管，確定病灶及切除范圍。

根據(jù)手術(shù)徑路不同，手術(shù)步驟也有不同。常用徑路包括徑路一(圖1A)：(1)超聲刀沿腹主動(dòng)脈表面打開左半結(jié)腸右側(cè)腹膜，于腸系膜下動(dòng)脈起點(diǎn)部位游離并切斷腸系膜下動(dòng)脈發(fā)至降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的分支，注意保留腸段的血供。暴露腸系膜下靜脈(圖2)，于根部雙道夾閉后斷離。清掃系膜血管根部的淋巴脂肪組織。(2)內(nèi)側(cè)緣系膜游離完畢后，助手將乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸用腸鉗或無(wú)損傷抓鉗向右側(cè)展開，沿降結(jié)腸溝剪開左側(cè)腹膜(圖3)，上至脾曲，下至乙狀結(jié)腸與直腸交界處，用超聲刀剝離結(jié)腸后疏松組織，顯露并確認(rèn)左輸尿管以防止損傷。(3)然后將左半橫結(jié)腸向下拉，分離胃結(jié)腸韌帶的左側(cè)部分(圖4)及結(jié)腸脾曲(圖5)，此處如有大血管需上血管夾或用Ligasure阻斷，然后切除大網(wǎng)膜左側(cè)大部，將降結(jié)腸、乙結(jié)腸完全游離。徑路二(圖1B)：先分離胃結(jié)腸韌帶的左側(cè)部分及結(jié)腸脾曲，再處理血管根部，最后分離結(jié)腸左側(cè)腹膜。徑路三(圖1C)：先分離結(jié)腸左側(cè)腹膜，再處理血管，最后分離胃結(jié)腸韌帶的左側(cè)部及結(jié)腸脾曲部分。

左腹壁于腫瘤相應(yīng)部位，按腫瘤大小做一相應(yīng)的縱向或橫向切口，放置塑料套保護(hù)切口，將腸段拉出腹腔外切除并行手工吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以中位數(shù)形式表示，用Mann WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2、結(jié)果

所有病例無(wú)術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥和手術(shù)死亡，3例分別因腫瘤過(guò)大和腫瘤固定侵犯漿膜而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其余25例均在腹腔鏡輔助下成功完成手術(shù)。所有患者均獲隨訪6～55個(gè)月，中位隨訪時(shí)間17.5個(gè)月，無(wú)局部復(fù)發(fā)，2例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，無(wú)戳孔/切口種植。短期累計(jì)生存率為92.4%。見(jiàn)表2。表2腹腔鏡與開腹左半結(jié)腸切除術(shù)臨床資料

3、討論

3.1 手術(shù)操作技巧分析

腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率要高于右半結(jié)腸手術(shù)，而造成中轉(zhuǎn)的主要原因包括肥胖、腹腔內(nèi)粘連以及由此造成的手術(shù)視野不清^③。因此，手術(shù)視野的清晰暴露是腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)操作的關(guān)鍵因素。患者所取的正確體位對(duì)視野暴露非常重要。本組病例均取15°頭低腳高仰臥位，并略向右側(cè)傾斜，該體位可使腹腔內(nèi)小腸腸袢移向右上腹。合理的戳孔位置選擇也有助于視野暴露，我們?cè)谟壹纠邊^(qū)戳孔內(nèi)置入的抓鉗可起到順勢(shì)阻擋小腸腸袢對(duì)手術(shù)視野的干擾。合理運(yùn)用上述這些有助于手術(shù)視野暴露的操作技巧對(duì)此后左半結(jié)腸的分離解剖有著重要意義。在游離結(jié)腸脾曲時(shí)，脾結(jié)腸韌帶內(nèi)血管豐富不可強(qiáng)行牽拉，以防撕裂脾下極造成大出血，影響視野以及進(jìn)一步的手術(shù)操作。

關(guān)于腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)徑路，Liang等^④在隨機(jī)對(duì)照了腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)“自內(nèi)側(cè)向外側(cè)”與“自外側(cè)向內(nèi)側(cè)”兩種解剖方法后發(fā)現(xiàn)，前者手術(shù)時(shí)間更短，促炎癥反應(yīng)更少，且更遵循腫瘤學(xué)的根治原則。而Leroy等^⑤的研究也發(fā)現(xiàn)“內(nèi)側(cè)向外側(cè)”徑路在肥胖患者術(shù)中的優(yōu)勢(shì)更明顯。我們第1種徑路即運(yùn)用“自內(nèi)側(cè)向外側(cè)”方法來(lái)分離結(jié)腸系膜。我們體會(huì)到這種操作徑路由于手術(shù)視野清晰，對(duì)胰腺下緣的分離更為容易，且更有利于對(duì)輸尿管解剖層次的辨別，在切除Toldt氏筋膜后，可清晰顯露輸尿管，從而有效防止對(duì)輸尿管的損傷。更重要的是，在此種操作過(guò)程中，可更為安全的斷離腸系膜下動(dòng)脈根部，達(dá)到更徹底的腫瘤根治性。而我們第2種徑路的優(yōu)勢(shì)在于：打開胃結(jié)腸韌帶后，即可進(jìn)一步分離結(jié)腸脾曲，且有利于后續(xù)手術(shù)中視野的暴露。第3種徑路則與傳統(tǒng)開腹手術(shù)徑路相似，對(duì)于有豐富開腹左半結(jié)腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并嘗試腹腔鏡手術(shù)的外科醫(yī)師較為適用，但缺點(diǎn)是初學(xué)者在解剖系膜時(shí)易誤入腎后間隙。

3.2 手術(shù)安全性、短期療效及腫瘤根治性分析

腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率7%～15.3%^③⑥。本組數(shù)據(jù)的中轉(zhuǎn)率在10.7%，原因以腫瘤過(guò)大或固定粘連為主，這也是大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的常見(jiàn)原因。這提示腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)也應(yīng)掌握手術(shù)指征，合理選擇患者極為重要，在腫塊過(guò)大(>6cm)，或與周圍組織侵犯粘連嚴(yán)重而影響分離的情況下應(yīng)果斷選擇開腹手術(shù)，以獲得更大的手術(shù)安全性。已有的腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)臨床研究結(jié)果顯示在手術(shù)開展的早期，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，但隨著手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的增長(zhǎng)，腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間可有顯著減少^③。本組數(shù)據(jù)中后14例手術(shù)時(shí)間少于前14例，雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提示隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間是可以減少的。而在手術(shù)的短期療效方面，腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的患者排氣時(shí)間、下床時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)開腹組^⑥⑦。其術(shù)后鎮(zhèn)痛要求少。我們的結(jié)果也顯示腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)在腸道功能恢復(fù)和住院時(shí)間方面也取得令人滿意的效果。在腫瘤根治程度方面，Lezoche等^⑥報(bào)道的腹腔鏡與開腹左半結(jié)腸切除術(shù)的對(duì)照研究顯示兩組在標(biāo)本長(zhǎng)度、腫瘤切緣、淋巴結(jié)清掃方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近Liang等^⑧關(guān)于腹腔鏡與開腹左半結(jié)腸切除術(shù)的286例RCT研究顯示兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(15.6±3.0，16.0±6.0)。本組28例腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)腸段切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、結(jié)腸上旁淋巴結(jié)、系膜間淋巴結(jié)及血管根部淋巴結(jié)數(shù)目與國(guó)外其他研究相類似，均取得較滿意的根治效果。我們體會(huì)在操作中注意血管的高位結(jié)扎及相應(yīng)淋巴清掃是獲得較好根治范圍的因素之一。手術(shù)中遵循腫瘤的非接觸原則對(duì)于腫瘤根治手術(shù)也很重要，我們?cè)诟骨荤R手術(shù)操作中盡量減少器械對(duì)腫瘤的抓持，通過(guò)對(duì)周圍正常組織的牽拉來(lái)暴露手術(shù)視野，實(shí)施手術(shù)操作。在運(yùn)用手助技術(shù)時(shí)，亦盡量避免手對(duì)腫瘤的直接擠壓，且借助手助裝置或塑料套保護(hù)手助切口。本組病例無(wú)戳孔/切口種植則可能與我們術(shù)中注意避免Trocar反復(fù)進(jìn)出腹壁，取出標(biāo)本時(shí)保護(hù)切口有關(guān)。而初步的短期隨訪結(jié)果也證實(shí)其根治效果值得肯定，當(dāng)然隨訪時(shí)間仍尚短，應(yīng)進(jìn)一步隨訪以觀察遠(yuǎn)期療效。

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