【關(guān)鍵詞】脊髓型頸椎病;病因病理;綜述文獻(xiàn)

脊髓型頸椎病(cervicalspondyloticmyelopathy，CSM)是指由于頸椎小關(guān)節(jié)及椎間盤退變?yōu)榛静±砘A(chǔ)，繼發(fā)形成椎體緣骨贅，并以此壓迫脊髓或支配脊髓的血管，導(dǎo)致的頸脊髓受壓或(和)脊髓血供障礙并引起與之相關(guān)的脊髓功能障礙的脊髓病，常需進(jìn)行手術(shù)治療。脊髓型頸椎病的發(fā)生與頸椎的解剖學(xué)和生物力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，研究脊髓型頸椎病的病因和病理，對(duì)于了解其臨床表現(xiàn)具有重要意義，并有助于提高診斷和治療水平。

CSM基本概念是以椎間盤退變?yōu)橹饕±砘A(chǔ)的，包括相鄰椎體后緣退變?cè)錾琴樞纬?，使該?jié)段椎管管腔狹窄并導(dǎo)致脊髓的慢性壓迫，引起相關(guān)的臨床癥狀和體征。在臨床上，CSM有許多不同的癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，但是CSM的病理過程是有一定規(guī)律可循的。

1、頸椎退行性變

1.1 椎間盤變性 頸椎椎間盤的退行性改變是頸椎病發(fā)生發(fā)展病理過程中最為重要的原因和啟動(dòng)因素。一般認(rèn)為，椎間盤在30歲之前即開始發(fā)生退變^①，是人體中最早開始退變的組織。頸椎間盤由髓核、纖維環(huán)、上下軟骨板構(gòu)成，起著吸收震蕩、傳導(dǎo)應(yīng)力和維持平衡的作用。三者相互制約，互為因果。纖維環(huán)最早出現(xiàn)變性，大約在20歲以后即可出現(xiàn)纖維組織的透明變性，此時(shí)疾病為可逆階段，消除病因后可以好轉(zhuǎn)。一旦出現(xiàn)纖維環(huán)裂隙，則由于局部缺少良好血供，難以愈合。髓核退變一般在25歲以后，其主要成分是黏蛋白、水分、軟骨細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。人幼年時(shí)髓核含水量在80%以上，老年時(shí)可以低于70%。髓核退變的主要特征改變?yōu)榈鞍锥嗵堑姆纸饧暗鞍锥嗵呛退趾康臏p少，而這些組織形態(tài)方面的改變導(dǎo)致椎間盤高度的逐漸降低，從而影響到椎間盤的正常生理功能^②，這主要表現(xiàn)為椎間盤自身承受、傳遞生理載荷及分布應(yīng)力的功能被削弱。多數(shù)頸椎間盤退變并不引起臨床癥狀，但由于頸椎間盤對(duì)于各種急性或慢性外力的抵抗能力減弱，其后方的纖維環(huán)就容易發(fā)生破裂，由此導(dǎo)致髓核向后突出，突出的髓核無(wú)論是否穿破后縱韌帶均可能對(duì)頸脊髓形成壓迫。

1.2 椎間盤邊緣變性 髓核突出可以導(dǎo)致椎體間關(guān)節(jié)的異?；顒?dòng)，引起局部微血管的撕裂和出血，成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入血腫內(nèi)并機(jī)化，出現(xiàn)鈣鹽沉積，最后形成凸向椎體邊緣的骨贅。

1.3 頸椎其他部位退變 由于椎間盤高度的減低，相鄰椎體相互靠近，后縱韌帶變得松弛，纖維環(huán)膨隆，椎體緣形成骨刺，骨刺形成最為常見和明顯的節(jié)段為C5、6和C4、5。隨著椎間盤退變的進(jìn)展，椎間盤高度的減低，將加重關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)(Luschka關(guān)節(jié))的承載并使其增生肥大^③，黃韌帶增厚并逐漸失去彈性直至最后向椎管內(nèi)形成皺摺^④，這些病理性因素與椎間盤一道對(duì)頸脊髓形成壓迫。

椎間盤高度降低導(dǎo)致的另一結(jié)果是頸椎的生理前凸將逐漸消失，嚴(yán)重者還會(huì)發(fā)生頸椎后凸畸形，而相鄰的頸椎則發(fā)生代償性前凸^⑤⑦。頸椎已有后凸畸形發(fā)生者行后路手術(shù)往往效果不佳。對(duì)于椎間隙和椎體水平均存在致壓因素、頸椎后凸畸形嚴(yán)重者可行椎體切除并植骨融合^⑧⑨，對(duì)此類病例單純?cè)谧甸g隙水平施術(shù)已很難達(dá)到徹底減壓及重建頸椎生理前凸的目的。

由頸椎病的病因得出，頸椎手術(shù)去除了脊髓受壓的機(jī)械性因素，使脊髓得到充分的減壓，同時(shí)前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)和后路椎板切除加內(nèi)固定術(shù)直接或間接減少了頸椎間運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)了椎間隙高度，使頸椎椎間關(guān)系恢復(fù)穩(wěn)定，這樣就減少了或基本消除了致病因素，從而緩解和消除患者的癥狀。

2、慢性勞損

慢性勞損是指超過正常生理活動(dòng)范圍最大限度或局部所能耐受時(shí)值的各種超限活動(dòng)所引起的損傷。但它不同于意外創(chuàng)傷而是一種長(zhǎng)期的超限負(fù)荷，在日常生活中容易被忽視，它是誘發(fā)和加劇頸椎退變最常見也是最為重要的因素。常見慢性勞損有以下幾種：睡眠姿勢(shì)不良(如高枕)、不良工作生活習(xí)慣使頸椎長(zhǎng)期處于屈曲狀態(tài)、體育鍛煉不當(dāng)。

3、頸椎管狹窄

Crandall等認(rèn)為椎間盤變性突出和骨贅是壓迫脊髓和神經(jīng)的原因，但椎管狹窄是重要的誘發(fā)因素。頸椎椎管矢狀徑正常者即使出現(xiàn)明顯的退行性改變也可能由于存在足夠的緩沖間隙而不產(chǎn)生臨床癥狀或癥狀較輕。而先天發(fā)育狹窄的小椎管則常常是脊髓型頸椎病發(fā)病的先決條件，其椎管緩沖間隙相對(duì)較小，在此基礎(chǔ)上病理因素則很容易造成脊髓受壓。Ferguson等^⑩通過研究頸椎側(cè)位X線片后認(rèn)為正常人C37椎管矢狀徑為17～18mm，性別差異較小，而<12mm被認(rèn)為是易患CSM的指征。在頸椎CT片上測(cè)量其臨界值為10mm，<10mm為狹窄，而<9mm為絕對(duì)狹窄^⑾。Pavlov比值^⑿定義為椎管矢狀徑與椎體前后徑的比值，可消除X線片的放大誤差。正常人該比值為1左右，若<0.82則被認(rèn)為存在椎管狹窄，診斷的準(zhǔn)確率達(dá)92%，而在國(guó)人中一般以椎管矢狀徑<12～14mm為椎管狹窄^⒀。

對(duì)于頸椎病患者，頸椎的過伸過屈運(yùn)動(dòng)會(huì)使脊髓受壓程度加重。過屈時(shí)頸髓被拉伸，導(dǎo)致其在腹側(cè)骨贅上被拉長(zhǎng)。過伸時(shí)，椎體的反滑脫及黃韌帶所形成的皺褶又成為新的致壓因素^⒁⒂，對(duì)于存在顯著椎管狹窄的病人，反復(fù)過伸運(yùn)動(dòng)時(shí)黃韌帶的皺褶會(huì)對(duì)頸髓造成間斷的急性壓迫。這些過程可以解釋臨床上許多脊髓型頸椎病病人病情不斷惡化的原因^⒃。

4、頸髓局部缺血

頸髓局部缺血也是脊髓型頸椎病的重要病因之一，頸脊髓受到慢性壓迫，其周圍的血液供應(yīng)發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致脊髓的缺血、缺氧及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)障礙，這一觀點(diǎn)已被不少研究者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和尸檢中證實(shí)。局部缺血最可能發(fā)生在微循環(huán)受損的節(jié)段，既可能由軟脊膜血管叢缺血引起，也可能由靜脈缺血和大血管受壓導(dǎo)致，如脊髓前動(dòng)脈受壓^⒄。孫其志等^⒅研究發(fā)現(xiàn)脊髓前動(dòng)脈阻斷后隨著血流量和能量代謝的下降，頸髓組織發(fā)生漸進(jìn)性壞死，脊髓血供會(huì)出現(xiàn)部分代償。由于少突膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)缺血特別敏感，導(dǎo)致皮質(zhì)脊髓束的早期脫髓鞘改變，這也是脊髓型頸椎病的病理改變之一，陳峰^⒆通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)脊髓慢性受壓后出現(xiàn)神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞凋亡，白質(zhì)出現(xiàn)脫髓鞘改變。

綜上所述，CSM是一種慢性退變性疾病。椎間盤的退變，周圍關(guān)節(jié)骨贅的形成，后縱韌帶的鈣化，黃韌帶的肥厚，先天性椎管發(fā)育狹窄，頸椎管的代償空間明顯減少，當(dāng)頸椎過伸過屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，脊髓即受到來(lái)自前后方的壓迫即鉗夾效應(yīng)(pincereffect)，長(zhǎng)期慢性壓迫一方面導(dǎo)致脊髓的直接損傷，另一方面引起脊髓的血供障礙，從而造成神經(jīng)組織的內(nèi)部損傷，引起相關(guān)臨床癥狀。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Lawrence JS.Disc degeneration:its frequency in relationship to symptoms[J].Ann Rheum Dis,1969,28(2):121-137

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998,5:1462-1485

[3]Robinson RA,Afeiche N,Dunn J,et al.Cervical spondylotic myelopathy,etiology and treatment concepts[J].Spine,1977,2:89-99

[4]范永貴,趙斌,馬迅.頸椎黃韌帶病變所致疾病研究進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志,2004,10(4):346-348

[5]Penning L.Some aspects of plain radiography of the cervical spine in chronic myelopathy[J].Neurology,1962,12:513-519

[6]Ep stein JA,Carras R,Ep stein BS,et al.Myelopathy in cervical spondylosis with vertebra lsubluxation and hyperlodosis[J].J Neurosurg,1970,32(4):421-426

[7]Batzdorf U,Barzdorff A.Analysis of cervical spine curvature in patients with cervica lspondylosis[J].Neurosurgery,1988,22(5):827-836

[8]曹永飛,張美心.多節(jié)段脊髓型頸椎病的診斷和外科治療[J].醫(yī)學(xué)綜述,2007,13(17):1323-1325

[9]Macdonald RL,Fehlings MG,Tator CH,et al.Multilevel anterior cervical corpectomy and fibular allograft fusion for cervical myelopathy[J].J Neurosurg,1997,86(6):990-997

[10]Ferguson RJ,Caplan LR.Cervical spondylotic myelopathy[J].Neurol Clin,1985,3(2):373-382

[11]王海蛟,蔡欽林.影響慢性壓迫性頸脊髓病療效的因素[J].中華脊柱脊髓雜志,1993,3(2):94

[12]Pavlov H,Torg JS,Robie B,et al.Cervical spinal stenosis:determination with vertebral body ratio method[J] .Radiology,1987,164(3):771-775

[13]趙定麟,張文明,徐印坎,等.對(duì)頸椎椎管矢狀徑的研究:附200例X線片對(duì)比觀察[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,1982,7(6):324-327

[14]唐華民,肖增明.脊髓型頸椎病病因?qū)W研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2007,13(9):712-714

[15]Young WF.Cervical spondylotic myelopathy:A common cause of spinal cord dysfunction in older persons[J].Am Fam Physician,2000,62(5):1064-1073

[16]Ichihara K,Taguchi T,Sakuramoto I,et al.Mechanism of the spinal cord injury and the cervical spondylotic myelopathy:New approach based on the mechanical features of the spinal cord white and gray matter[J].Neurosurg Spine,2003,99(3):278-285

[17]McCormick WE,Steinmetz MP,Benzel EC.Cervical spondylotic myelopathy:Make the difficult diagnosis,then refer for surgery[J].Cleve Clin J Med,2003,70(10):899-904

[18]孫其志,任先軍,歐陽(yáng)忠,等.急性脊髓前動(dòng)脈阻斷致脊髓缺血損傷的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(4):280-282

[19]陳鋒.脊髓型頸椎病脊髓微血管神經(jīng)元微環(huán)境改變實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(13):1009-1010