【摘要】目的:探討內(nèi)鏡輔助下顯微切除顱咽管瘤的手術(shù)入路和技巧。方法回顧性分析59例顱咽管瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)入路、腫瘤切除程度以及隨訪資料。結(jié)果:本組采用翼點(diǎn)入路32例，額下入路27例，經(jīng)終板入路9例。術(shù)中充分結(jié)合內(nèi)鏡所采集的信息，腫瘤全切除40(67.8%)例，次全切除14(23.7%)例，大部切除5(8.5%)例。術(shù)后隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)或增大。結(jié)論:翼點(diǎn)和額下入路仍是目前切除顱咽管瘤的主要入路,術(shù)中應(yīng)充分打開腦底各池、合理應(yīng)用各手術(shù)間隙。通過內(nèi)鏡可充分了解腫瘤周圍顯微鏡所不能直視到的重要結(jié)構(gòu)，為全切腫瘤及減少術(shù)后并發(fā)癥提供了保障。

【關(guān)鍵詞】顱咽管瘤;手術(shù)入路;影像學(xué);內(nèi)鏡

顱咽管瘤是鞍區(qū)常見良性腫瘤，但因其位置的特殊性，術(shù)中容易導(dǎo)致重要功能結(jié)構(gòu)的損傷，手術(shù)全切難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，易復(fù)發(fā)，故其手術(shù)治療一直是神經(jīng)外科醫(yī)生最具挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域之一。我院自2006年3月至2009年3月，在內(nèi)鏡輔助下，經(jīng)翼點(diǎn)、額下及終板切除顱咽管瘤59例，體會(huì)如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 本組病例59例，男性28例，女性31例;年齡6～62歲，平均34歲。病程1周～5年，平均4個(gè)月。首次手術(shù)56例，復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)育遲緩9例;性功能障礙13例;視力、視野障礙35例;肥胖癥3例;多尿4例;閉經(jīng)泌乳11例;精神淡漠3例;頭痛19例，其中伴嘔吐14例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病例術(shù)前行頭顱CT和MRI檢查，瘤體最大徑1.1～5.8cm;單純位于鞍內(nèi)1例，鞍內(nèi)鞍上21例，鞍上37例;其中鞍上部分向三腦室突入39例，向鞍后腳間池突入18例;20例呈囊性,14例呈實(shí)性,25例呈囊實(shí)性;腫瘤內(nèi)有鈣化32例，其中蛋殼樣鈣化5例;44例伴有不同程度腦積水。

1.4 手術(shù)治療 所有病例均經(jīng)前方微骨窗入路，骨窗大小3.0cm×4.0cm。其中32例經(jīng)改良翼點(diǎn)，術(shù)中使用顯微鏡充分解剖開側(cè)裂池，視交叉池，頸內(nèi)動(dòng)脈池等顱底各池，逐漸顯露視神經(jīng)、同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中及大腦前動(dòng)脈，利用它們之間的間隙，特別是利用瘤體向術(shù)側(cè)突出所產(chǎn)生的擴(kuò)大間隙進(jìn)行顯微操作。另27例經(jīng)額下入路，它主要是經(jīng)視交叉前間隙進(jìn)行手術(shù)，而視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈間隙僅僅起輔助作用。同時(shí)，根據(jù)瘤體的不同位置和不同性質(zhì)，所有病例中有9例通過進(jìn)一步牽開額下腦組織，銳性切開終板間隙進(jìn)行手術(shù)，即翼點(diǎn)或額下經(jīng)終板入路，此入路常用于瘤體向鞍上突入到三腦室，鈣化灶明顯，及其他幾個(gè)間隙較小者。手術(shù)過程中，反復(fù)使用Aesculap牌0°、30°及70°硬質(zhì)內(nèi)鏡(直徑4.0mm)，進(jìn)行腫瘤周圍顯微鏡無法直視到的各重要神經(jīng)和血管的觀察，并在腫瘤切除過程中及切除完后進(jìn)行是否有殘存瘤體的觀察。

2、結(jié)果

所有患者經(jīng)術(shù)中觀察及術(shù)后影像學(xué)證實(shí)全切除40例(67.8%)，見圖1-4;次全切除14例(23.7%)，大部切除5例(8.5%)。29例術(shù)后視力均有不同程度改善，5例無變化，1例較術(shù)前加重。術(shù)后一過性多尿44例，住院治療1周內(nèi)恢復(fù)正常38例，4例2周恢復(fù)正常，另2例出院口服彌凝控制尿量。發(fā)生電解質(zhì)紊亂21例，19例出院時(shí)糾正，2例多尿患者低鈉，1例出院時(shí)已糾正，另1例囑口服彌凝及對(duì)癥治療并隨訪2個(gè)月后正常。腦積水病例術(shù)后復(fù)查均有不同程度改善，頭痛患者癥狀消失。因瘤體周圍的肉芽組織或膠質(zhì)增生帶可能殘存一些腫瘤細(xì)胞，或因種切除的腫瘤碎屑的種植，我科所有顱咽管瘤術(shù)后患者均予普通放療。隨訪2個(gè)月～3年，未見腫瘤復(fù)發(fā)或增大，13例性功能障礙者11例訴較前增強(qiáng),11例閉經(jīng)乳者8例月經(jīng)基本恢復(fù)正常，3例肥胖者2例體型明顯改觀，但發(fā)肓遲緩病例僅1例開始正常發(fā)肓。注：患者，男性，59歲，系頭痛伴視力下降2年入院，頭顱MRI示鞍上占位。術(shù)后1周復(fù)查頭顱CT示瘤體全切，患者頭痛消失，雙眼視物較術(shù)前好轉(zhuǎn)。

3、討論

3.1 手術(shù)入路及要點(diǎn) 顱咽管瘤位置深在，四周毗鄰垂體、垂體柄、下丘腦、視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，給手術(shù)治療帶來較大難度。Fahlbusch等^①②認(rèn)為手術(shù)全切除仍是治愈腫瘤、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)外采用較多的是經(jīng)翼點(diǎn)入路^③④，本組32例(54.2%)經(jīng)此入路。術(shù)中通過咬除蝶骨嵴和分開側(cè)裂可獲得廣泛的鞍區(qū)顯露，即可同時(shí)顯露視交叉前間隙、視交叉-頸內(nèi)動(dòng)脈間隙、頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)間隙和大腦前、中動(dòng)脈夾角和額葉之間間隙，經(jīng)進(jìn)一步牽開額葉又可顯露視交叉后間隙(終板間隙)。根據(jù)瘤體不同生長(zhǎng)方向使用一個(gè)或一個(gè)以上間隙實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的良好顯露，適應(yīng)于切除鞍內(nèi)、鞍上特別是向一側(cè)鞍旁生長(zhǎng)的腫瘤，20例囊性顱咽管瘤患者經(jīng)翼點(diǎn)獲得全切。但此入路主要存在兩個(gè)問題：①不能直視下丘腦從而得不到有效保護(hù);②操作器械與腫瘤之間有重要的神經(jīng)和血管，易損傷這些結(jié)構(gòu)影響切除效果。本組經(jīng)額下入路27例(45.8%)，其通過抬起額葉顯露視交叉前間隙更為方便。第二和第三間隙視野相對(duì)傾斜，可起輔助作用，適用于鞍內(nèi)、鞍上突出于視交叉前或視交叉被抬起的瘤體。同時(shí)，額下入路可在充分放出腦脊液和解剖開同側(cè)腦底各池情況下，進(jìn)一步向后牽開額下腦組織對(duì)終板顯露視角好，本組9例有8例由此切開終板，瘤體獲全切。因顱咽管瘤起源于垂體柄和下丘腦，粘連緊密，尤其是和垂體柄的關(guān)系，有的則是完全浸潤(rùn)。術(shù)中在切除腫瘤的同時(shí)應(yīng)盡可能地通過牽拉瘤體包膜做到先發(fā)現(xiàn)垂體柄，這一點(diǎn)對(duì)保護(hù)垂體柄相當(dāng)重要。當(dāng)然，對(duì)于瘤體包膜完全和垂體柄融合或瘤體包膜與垂體柄粘連很緊分離困難時(shí)，則不可過分強(qiáng)求全切，以免造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。而下丘腦和腫瘤之間往往有一層膠質(zhì)增生帶^⑤，手術(shù)時(shí)可沿著膠質(zhì)增生帶銳性分離，牽拉應(yīng)輕柔，盡量避免電凝，小的滲血用腦棉壓迫即可。無論是翼點(diǎn)、額下或經(jīng)終板切除腫瘤，為避免鞍區(qū)各血管的損傷，術(shù)中徹底解剖開腦底各池是相當(dāng)重要的。它一方面能避免因牽開額下腦組織造成對(duì)各血管的不必要傷害，同時(shí)清楚地顯露這些血管也利于術(shù)中保護(hù)。對(duì)于囊性及鈣化腫瘤的切除，筆者體會(huì)囊性顱咽管瘤經(jīng)翼點(diǎn)或額下入路均能實(shí)現(xiàn)對(duì)瘤體的全切，術(shù)中應(yīng)先放出部分囊液，再逐步電凝囊壁，使之縮小后可全切包膜。而伴有鈣化的腫瘤則要多借助終板間隙，因其間隙空間大，距離顱底各主要血管相對(duì)較遠(yuǎn)，手術(shù)便捷且損傷小。

3.2 內(nèi)鏡作用 在切除顱咽管時(shí)，內(nèi)鏡可充分地利用腫瘤周圍間隙來窺視顯微鏡下直視不到的死角，即“魚眼”效應(yīng)^⑥。首先術(shù)者可通過內(nèi)鏡影像更全面地了解腫瘤的供血血管及毗鄰關(guān)系;其次在切除過程中，它可伸入瘤體與正常組織之間間隙，觀察顯微鏡所不能直視的重要腦組織、神經(jīng)和血管，利于手術(shù)保護(hù)。最后內(nèi)鏡可驗(yàn)證手術(shù)切除程度和周邊組織保護(hù)情況。

3.3 并發(fā)癥防治 無論采取何種入路，均有可能導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生甚至死亡。最常見的有下丘腦和垂體柄損傷造成的尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、意識(shí)障礙等。視路系統(tǒng)損傷導(dǎo)致視力下降和視野缺損。動(dòng)脈供血系統(tǒng)損傷引起的梗死及由此引起的下丘腦和垂體柄損害的癥狀。所以術(shù)者應(yīng)合理地根據(jù)瘤體的性質(zhì)、位置、生長(zhǎng)方向及自身對(duì)入路的熟練程度設(shè)計(jì)合理的手術(shù)路徑，術(shù)中確保各重要血管、神經(jīng)及腦組織不受損傷，術(shù)后則應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)檢查和處理各化驗(yàn)指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕并發(fā)癥的程度。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Wang KC,Kim SK,Choe G,et a1.Growth paUerns of craniopharyngioma in children:role of the diaphragm sellae and its surgical implication.Surg Neurol,2002,57(1)：25-33.

[2]Fahlbusch R, Honegger J, Paulus W, et al.Surgical treatment of craniopharyngiomas:experience with 168 patients.J Neurosurg,1999,90(2):237-250.

[3]Van Effenterre R,Boch AL.Craniopharyngioma in adults and children：A study of 1 22 surgical cases.J Neurosurg,2002,97(1)：3-11.

[4]王 斌,李長(zhǎng)元,萬經(jīng)海等.眉外側(cè)鎖孔入路的解剖研究及臨床應(yīng)用.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2004,9(10):433-435.

[5]Lefranc F, Chevalier C, Vinchon M, et al.Characterization of the levels of expression of retinoic acid receptors, galectin-3, macrophage migration inhibiting factor, and p53 in 51 adamantinomatous craniopharyngiomas.J Neurosurg,2003,98(1)：145-153.

[6]Perneczky A, Fries G.Endoscope-assisted brain surgery: part1-evelution, basic concept, and current techique.Neurosurgery, 1998,42(2): 219-224; discussion: 224-225.