【關(guān)鍵詞】變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻咽喉科臨床常見的多發(fā)病，近年來因工業(yè)發(fā)展及環(huán)境污染有增長趨勢。臨床上多以藥物控制癥狀，屬對癥處理，對于藥物治療效果較差的患者，可采用激光治療^①。我院自2001年引進脈沖-激光治療儀后，根據(jù)篩前神經(jīng)鼻腔分布特點，對50例變應(yīng)性鼻炎患者采用脈沖-激光破壞鼻丘鼻中隔前上方篩前神經(jīng)末梢和下鼻甲前方黏膜，獲得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例變應(yīng)性鼻炎患者中男27例，女23例，年齡14～51歲，平均30歲。診斷按變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)^②，癥狀體征評分在6分以上，病程2～10年。合并鼻中隔偏曲11例，下鼻甲代償性肥大27例，中鼻甲息肉樣變7例。鼻竇CT掃描，有10例上頜竇黏膜部分增厚，上頜竇穿刺沖洗無異常。

1.2 治療方法 經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，無手術(shù)禁忌患者取仰臥位，在常規(guī)消毒鋪巾后，鼻內(nèi)鏡下作術(shù)腔2%丁卡因腎上腺素棉片鼻腔黏膜麻醉15min，反復(fù)2次。1%利多卡因15ml于鼻丘黏膜下，對肥大的下鼻甲浸潤麻醉。有明顯鼻中隔偏曲者先行鼻內(nèi)鏡鼻中隔矯正術(shù)，采用脈沖-激光治療儀，一般使用能量5～7J，光纖輸出速度4～8，脈沖頻率為10Hz/s。用激光手柄將脈沖-激光光纖導(dǎo)至鼻丘處，氣化鼻丘部分黏膜并深達骨面，氣化部位呈白色凝固狀為止。將光纖導(dǎo)至鼻中隔前上方近鼻閾處，凝固該處黏膜。再將光纖導(dǎo)至肥大的下鼻甲表面，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，從后向前，從上向下作十字交叉的網(wǎng)狀凝固^①。若有中鼻甲息肉樣變或中、下鼻甲肥大，可同時行脈沖-激光手術(shù)。術(shù)后有微痛，不出血，無需填塞鼻腔。術(shù)后用酸倍氯米松噴霧劑噴鼻1周，72h開始清除術(shù)腔分泌物，改善通氣，防止粘連。

2 結(jié)果

全部病例術(shù)后打噴嚏、流涕、鼻癢明顯緩解。術(shù)后24h鼻腔體征：術(shù)區(qū)黏膜蒼白水腫，48h后有白色膠凍樣分泌物，1周后鼻腔分泌物脫落完畢，術(shù)區(qū)黏膜轉(zhuǎn)為淡紅色，鼻腔癥狀消退，鼻塞改善。療效評定按變應(yīng)性鼻炎標(biāo)準(zhǔn)^②，隨訪1～2年，顯效35例，變應(yīng)性鼻炎癥狀基本消除，記分改善百分率為65%～60%;有效10例，術(shù)后仍有少量清水樣涕及噴嚏，次數(shù)明顯減少，記分改善百分率為42%～36%;無效5例，記分改善百分率<1.5%。

3 討論

脈沖激光針對下鼻甲治療，其機制是通過對下鼻甲黏膜神經(jīng)末梢(包括感覺神經(jīng)和副交感神經(jīng))血管和腺體的損傷，降低鼻黏膜對外界刺激的反應(yīng)性 血管收縮的反應(yīng)和腺體分泌量。根據(jù)下鼻甲內(nèi)存在膽堿能微神經(jīng)節(jié)的理論，可認為對膽堿能微神經(jīng)節(jié)及來自該神經(jīng)節(jié)后副交感神經(jīng)纖維有損傷作用[1]。山本一搏發(fā)現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎患者下鼻甲前方基底膜部SP和 VIP陽性纖維分布多，提出植物神經(jīng)由該處通過，所以脈沖-激光凝固下鼻甲使微神經(jīng)節(jié)減少，同時切斷部分感覺神經(jīng)，降低感覺-副交感神經(jīng)反射，減少SP和VIP等釋放，使變應(yīng)性鼻炎癥狀改善^③，基于此，筆者曾做下鼻甲微波劃痕，術(shù)后效果與脈沖-激光比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但上皮修復(fù) 、減少術(shù)后粘連及減少術(shù)后反應(yīng)，脈沖-激光優(yōu)于微波。采用脈沖-激光治療儀，利用其脈沖發(fā)射，燒灼汽化黏膜組織，QI波長2.1μm，透不過水。操作時只要離開組織0.3cm以上，能量就安全被水吸收。所以采用接觸式或0.3cm以內(nèi)近距離操作，不會損傷周圍正常組織，可以避免術(shù)后粘連，其作用深度僅0.4mm，不會造成“穿透性”深層組織損傷，也不會造成鼻中隔穿孔。每次脈沖所用時間0.25us，然后有較長間歇，能使周圍組織有充分的時間降溫，幾乎不存在鄰近組織的損傷。脈沖-激光燒灼氣化下鼻甲肥厚黏膜組織，使病變組織縮小，不出血，可隨時計算燒灼量，術(shù)后不易出現(xiàn)萎縮性鼻炎^④。脈沖-激光有熱效應(yīng)，出血明顯減少，致術(shù)野清楚，且術(shù)后無需填塞油紗條，既減輕了患者填塞之苦，也避免了術(shù)腔填塞可能導(dǎo)致的粘連。脈沖-激光由細光纖經(jīng)手柄導(dǎo)入，在鼻腔中 后段操作方便。筆者對鼻丘進行脈沖-激光氣化，是根據(jù)卜國弦等^⑤發(fā)現(xiàn)鼻中隔內(nèi)的篩前神經(jīng)副交感纖維有時可進入篩骨垂直板內(nèi)，然后穿出供給鼻中隔前上部大量漿液腺體，故脈沖-激光切斷部分篩前神經(jīng)可降低敏感性，抑制腺體分泌。篩前神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維的混合神經(jīng)，分布于鼻腔內(nèi)外側(cè)壁前部，其分布區(qū)域是經(jīng)鼻吸入空氣或一些刺激因子首先刺激的部位，很可能是鼻腔反射和噴嚏反射弧感受器的主要部位和變應(yīng)性鼻炎發(fā)作的扳機點。因此對篩前神經(jīng)分布區(qū)黏膜(包括鼻丘、 鼻中隔前上方近鼻閾處)進行脈沖-激光氣化，可阻斷神經(jīng)反射，使感受器神經(jīng)功能降低，對外界的物理化學(xué)等不良刺激的敏感性降低，傳入刺激減弱，從而緩解癥狀。脈沖-激光不足之處，術(shù)后有較多膠凍樣分泌物，患者感覺術(shù)后鼻塞加重，故要每天清除膠凍樣分泌物。

【參考文獻】

1 許庚，李源.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué).廣州：暨南大學(xué)出版社，1994，226.

2 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn).中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：489.

3 山本一搏.變應(yīng)性鼻炎下鼻甲黏膜神經(jīng)肽分布.日耳鼻會報，1996，99：533-543.

4 樓仁基.Yag激光黏膜下凝固治療慢性肥厚性鼻炎.臨床耳鼻咽喉科雜志，1998，12：331.

5 孫樹巖，董震，卜國弦.篩前神經(jīng)與常年性鼻炎關(guān)系的解跑學(xué)研究.中華耳鼻咽喉科雜志，1991，25：216-217.