【摘要】目的：通過解剖研究，為除皺手術(shù)提供理論基礎(chǔ)。方法：在10具經(jīng)福爾馬林固定的成人頭顱標(biāo)本上，進(jìn)行逐層解剖，觀察面部的層次結(jié)構(gòu)及皮膚限制韌帶，結(jié)合臨床觀察進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。結(jié)果面部皮膚老化時(shí)各個(gè)層次均出現(xiàn)松弛，應(yīng)分別進(jìn)行提升;面部皮膚限制韌帶也變得松弛，通過縫合固定SMAS可矯正其松弛。結(jié)論：皮膚下分離結(jié)合SMAS下分離雙重縫合固定矯正面部松弛確切可靠。

【關(guān)鍵詞】解剖 松弛 除皺術(shù)

除皺手術(shù)已有百年歷史，其主要用來消除魚尾紋、鼻唇溝、頜面部松弛、頸部松弛等老化征象。曾先后出現(xiàn)了皮下組織分離、SMAS下分離、骨膜下分離除皺,單一層次除皺到多層次聯(lián)合除皺等幾代技術(shù)^①,但無論哪種除皺，目的都是為尋找一種安全可靠、效果持久、易于操作的術(shù)式,因此，面部的解剖結(jié)構(gòu)研究就顯得尤為重要。

1、材料與方法

10具經(jīng)傳統(tǒng)方法防腐固定的成人尸體頭顱標(biāo)本。采用解剖剖制法，從淺至深逐層解剖面部結(jié)構(gòu)，用鋼尺、游標(biāo)卡尺、半圓儀測量面部層次結(jié)構(gòu)及鼻唇溝旁的脂肪厚度、分布范圍、皮膚支持韌帶，結(jié)合臨床觀察對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2、結(jié)果

SMAS：在面部皮下脂肪層的深面，存在一個(gè)淺層的連續(xù)的解剖結(jié)構(gòu)，由肌肉、筋膜、腱膜組織排列構(gòu)成，我們稱其為表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)。SMAS向上過顴弓和顳淺筋膜延續(xù)，進(jìn)一步和帽狀腱膜連接，向前上接眼輪匝肌、額肌，向后上接耳上肌、耳后肌和帽狀腱膜。SMAS向下延續(xù)為頸闊肌。頸闊肌向前連接顴肌和口周肌。耳前SMAS向后漸薄融入耳-面移行處的皮下和耳廓、外耳道的軟骨膜。在耳-面移行的縱行帶狀區(qū)中，SMAS與深面的腮腺筋膜和淺面少量的致密皮下組織緊密結(jié)合，形成縱行致密區(qū)。解剖各部位SMAS結(jié)構(gòu)，可大致將其分為肌性區(qū)域、腱膜性區(qū)域、混合性區(qū)域三種。肌性區(qū)域包括額肌、眼輪匝肌、顴大小肌和頸闊肌所用皮下組織潛在腔隙來封閉，而皮下組織較有正常腔隙的部位占據(jù)的范圍;腱膜性區(qū)域包括胸鎖乳突肌區(qū)、耳前區(qū)和顳區(qū);混合性區(qū)域位于顴肌下半附近的頰脂肪墊淺面，以薄的纖維膜連接著縱行、橫行肌束，膜的淺、深面有多量的脂肪。鼻唇溝：鼻唇溝外上側(cè)區(qū)域不含有表情肌附著，因此也就沒有肌肉的支持，在鼻唇溝的內(nèi)下側(cè)，表情肌深入皮膚，支持該區(qū)域抵抗重力和老化過程中的松弛效應(yīng)。在對(duì)鼻唇溝區(qū)域脂肪分布的觀察中，發(fā)現(xiàn)鼻唇溝內(nèi)、外側(cè)分別為無脂肪區(qū)和多脂肪區(qū)。鼻唇溝內(nèi)側(cè)幾乎無皮下脂肪，真皮與肌纖維緊密連接;鼻唇溝外側(cè)皮下脂肪最厚，其皮下有顴脂肪墊，其深面又是頰脂肪墊。顴弓韌帶：為腱性致密結(jié)締組織束帶，位于耳屏切跡游離緣前方4.2cm處，在顴大、小肌起始部后方，起于顴面、顴骨體交接處，沿顴骨下緣及咬肌穿各層軟組織抵止真皮，寬約(0.7±0.3)cm，長約(2.2±0.4)cm，其中有面神經(jīng)顴支和面橫動(dòng)脈分支穿過。下頜骨韌帶：位于下頜體前1/3條狀區(qū)域，在下頜骨下緣之上0.7cm，距下頜角點(diǎn)5.5cm。顴弓韌帶起于下頜體骨面，穿過肌層和皮下脂肪止于真皮。在下頜骨前1/3下頜緣處為下唇諸肌與頸闊肌的交界，皮膚與肌肉結(jié)合緊密，此處外緣為下頜松垂的前下緣。皮膚咬肌韌帶：該韌帶縱向排列于咬肌前緣，由多條致密結(jié)締組織束帶組成，上段與顴弓韌帶延續(xù)，穿過SMAS止于皮膚，面神經(jīng)頰支、下頜緣支在SMAS下走行到該韌帶，到笑肌的一部分分支在到達(dá)咬肌前緣之前已分支至該肌，并且咬肌起始部有顴肌覆蓋，而面神經(jīng)顴支部分分支行于顴肌下。頸闊肌懸韌帶：上段位于腮腺和胸鎖乳突肌之間，在SMAS的深面，下段位于頜下腺與胸鎖乳突肌之間，在頸闊肌的深面。長約(3.8±0.9)cm，寬約(1.9±0.5)cm，支配頸闊肌的面神經(jīng)頸支出腮腺下極，沿韌帶深面走行一段距離后進(jìn)入頸闊肌，面靜脈穿行于韌帶的前緣，頸外靜脈、耳大神經(jīng)在胸鎖乳突肌的淺面行于其后緣。另外，頸叢的部分皮神經(jīng)也向前穿過頸闊肌韌帶的下段。

3、討論

面部結(jié)構(gòu)的解剖研究在整形外科中占著舉足輕重的地位，對(duì)它的認(rèn)識(shí)也是一個(gè)漸進(jìn)的過程，因此，除皺手術(shù)技術(shù)亦經(jīng)歷了由簡到繁、分離平面由淺到深的發(fā)展過程。Rames^②描述了皮下分離提緊的除皺技術(shù)，因只解決皮膚表淺組織，術(shù)后效果不佳。Skoog^③認(rèn)為面部老化是由于皮膚、皮下組織、SMAS松垂造成，皮膚、皮下組織、SMAS在老化過程中解剖關(guān)系不變，他將面部皮膚、皮下組織、SMAS一并提緊復(fù)位，但面中部尤其是鼻唇溝處老化未能很好解決。Hamra^④提出復(fù)合除皺術(shù)，較好地改善了鼻唇溝的形態(tài)，但手術(shù)過程復(fù)雜，容易損傷面神經(jīng)分支，是一種比較危險(xiǎn)的手術(shù)方法。我們經(jīng)過解剖學(xué)研究及臨床觀察發(fā)現(xiàn)鼻唇溝外側(cè)脂肪組織豐富，活動(dòng)度大，而內(nèi)側(cè)幾乎無脂肪分布，這種解剖學(xué)特點(diǎn)是鼻唇溝形成的機(jī)制之一，腮腺表面SMAS下分離向后上提升可減輕鼻唇溝深度。下頜骨前1/3下頜緣處為下唇諸肌與頸闊肌的交界，皮膚與肌肉結(jié)合緊密，此處外緣為下頜松垂的前下緣，因而我們認(rèn)為矯治下頜松垂皮下組織分離不必超過咬肌前緣，更沒有必要超過鼻唇溝。另外，在頸部松弛者，頸闊肌懸韌帶已松弛，其位于腮腺、頜下腺和胸鎖乳突肌前緣之間，分離頸闊肌后緣，即可向后提緊頸闊肌及其韌帶，但頸外靜脈、耳大神經(jīng)在胸鎖乳突肌的淺面行于其后緣，要注意加以保護(hù)。除皺術(shù)中分離無論是在皮下還是在SMAS下進(jìn)行，均需在皮下剪斷顴弓韌帶及皮膚咬肌韌帶，才能獲得較充分的提緊，這個(gè)過程一定要掌握好層次，避免損傷到面神經(jīng)的顴支和頰支。近幾年，大家都意識(shí)到SMAS是面部比較重要的一個(gè)層次，它存在于皮下脂肪層的深面，由肌肉、筋膜、腱膜組織排列構(gòu)成的連續(xù)解剖結(jié)構(gòu)，在面部除皺中擔(dān)當(dāng)了一個(gè)重要的角色。王佳琦^⑤曾提出面部三層除皺術(shù)，即皮下、SMAS下、骨膜下都分離提升，這種術(shù)式雖療效肯定，但操作繁瑣，創(chuàng)傷大。因此，只是采用皮下分離加SMAS下分離，然后將限制韌帶在皮下剪斷，分別提升懸吊，減少了創(chuàng)傷，療效一樣持久，是值得肯定的一種方法。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Skoog T.Skoogrhytidectomy[J].PlastReconstrSurg,1980,65:283-288

[2] Ree TD.Extended subcutaneous face lift[J].Aesth Plast Surg,1980,12:703