【關鍵詞】 分娩 難產(chǎn) 預測

產(chǎn)科中難產(chǎn)是隨時遇到的一個問題，而難產(chǎn)處理的恰當與否直接關系到人口質(zhì)量與家庭幸福。近年來，因難產(chǎn)處理不當所造成的母嬰傷害已成為產(chǎn)科主要糾紛，由于人們觀念的變化及醫(yī)療行為中諸多社會因素的介入，剖宮產(chǎn)率急劇上升^①，從剖宮產(chǎn)率的迅猛增長中也同時看到某些產(chǎn)科醫(yī)師難產(chǎn)處理能力在不斷下降，因此，提高婦產(chǎn)科醫(yī)生處理難產(chǎn)的能力已成為當務之急。如何保證產(chǎn)婦在最佳時間分娩、保證母嬰安全、減少產(chǎn)科并發(fā)癥已成為產(chǎn)科醫(yī)生的中心任務。如何比較準確地判斷難產(chǎn)及選擇正確的分娩方式，淺談如下。

1 孕期系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查篩查高危因素

孕期做好產(chǎn)前檢查是處理好難產(chǎn)的第一道防線，產(chǎn)前篩查在國外大規(guī)模臨床實踐中被證實其可行、有效和必要性^②。孕早期觀察早孕反應出現(xiàn)的時間、基礎血壓的掌握、有無骨盆畸形、絕對性骨盆狹窄、骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道的嚴重損傷、既往有無異常的分娩史、孕中期有無異常發(fā)現(xiàn)、是否存有高危因素及妊娠合并癥，如高血壓出現(xiàn)的越早對妊娠越不利，所以及時發(fā)現(xiàn)異常情況及時診療，恰當?shù)靥幚砗酶黝惒l(fā)癥，以防難產(chǎn)的發(fā)生。此外，應加強產(chǎn)前保健，正確指導孕婦合理膳食,適當控制體重^③，減少巨大兒的發(fā)生。充分告知剖宮產(chǎn)的各種近、遠期并發(fā)癥的發(fā)生率,減少社會因素的剖宮^④。

對孕晚期的胎位異?？赏ㄟ^門診的及時糾正，使一些臀位或橫位及早轉(zhuǎn)為頭位，經(jīng)過處理仍不能轉(zhuǎn)為正常胎位的應考慮是否合并子宮畸形或胎兒異常等，以便臨產(chǎn)時對異常胎位選擇較正確的分娩方式，有針對性試產(chǎn)、陰道順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，B型超聲已普遍的應用于臨床，為診斷胎兒異常、胎盤異常提供了良好的參考，妊娠中期為絕大多數(shù)先天畸形最佳產(chǎn)前診斷時間^⑤。因此在整個妊娠期最少要做3次B型超聲，即早孕、中孕、晚孕，臨產(chǎn)前B型超聲更有參考價值，根據(jù)情況增加B型超聲次數(shù)，使一部分畸形胎兒能及時結束妊娠，對降低圍產(chǎn)兒病死率，對優(yōu)生具有重要意義。由此可見，做好產(chǎn)前檢查是一個不容忽視問題，只要產(chǎn)前檢查做得好，不利因素才能及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

2 對足月臨產(chǎn)的產(chǎn)婦處理原則

由于孕產(chǎn)婦保健網(wǎng)的實施，大多數(shù)產(chǎn)婦能按醫(yī)生要求適時住院，但由于產(chǎn)婦的靈活性及條件所限，仍有部分產(chǎn)婦是臨產(chǎn)后來院分娩，對臨產(chǎn)后產(chǎn)婦應及早發(fā)現(xiàn)是否有難產(chǎn)信號。首先要檢查產(chǎn)婦的一般情況，即以下六點：(1)產(chǎn)婦的身高，尤其<145cm，體重<45kg。(2)估計胎兒的大小，結合B型超聲雙頂徑>9.8cm。(3)骨盆是否正常。(4)胎先露入骨盆的情況，是否跨恥征陽性。(5)胎頭方位。(6)產(chǎn)力的強弱。這六點中以比較準確的估計胎兒大小及骨盆情況為首要的兩點，而檢查先露入盆情況又包含兩點，即(1)腹部入盆情況。(2)肛查中骨盆有無異常。腹部檢查時要根據(jù)宮口開大的程度判斷胎先露的高低，在潛伏期早期如宮口開大1cm，跨恥征陰性，于恥骨上腹查胎頭面積不寬，一般可以試產(chǎn)?？傊?，宮口開得越小，恥骨上檢查胎先露橫徑徑線越小，經(jīng)陰道分娩的機會越多，但如果跨恥征陽性，且恥骨上檢查胎頭面積較寬，難產(chǎn)可能性就明顯增加，對試產(chǎn)的每一個產(chǎn)婦必須看以下五點：(1)兩側(cè)坐骨棘突出與否。(2)骶骨彎度。(3)骨盆有無內(nèi)聚。(4)恥骨弓的角度。(5)坐骨切跡的寬度(正常坐骨切跡的寬度應>2橫指)。然后結合先露的高低，如果均在正常范圍內(nèi)，一般可以試產(chǎn)，試產(chǎn)過程密切觀察產(chǎn)力的情況，做好產(chǎn)程中的處理，在臨產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)有羊水偏少,胎盤功能不佳或胎兒偏大等,但又達不到相應的診斷標準,可能成為順產(chǎn)的潛在危險因素^⑥，應密切觀察。對跨恥征陽性胎先露橫徑較寬者要緊密觀察，胎先露浮不一定都是剖宮產(chǎn)指征，但可使頭位難產(chǎn)率增加^⑦，應密切觀察，只要產(chǎn)力好，骨盆檢查無明顯狹窄，一般試產(chǎn)是可以的。對骨盆略小，相對胎兒略大是否會構成頭盆不稱，一時難以判斷，常需要經(jīng)試產(chǎn)后才能確定，而試產(chǎn)后必須試到活躍期，才能較準確的判斷有無頭盆不稱。一般說來產(chǎn)程停滯之前均可診斷有無胎頭位置異常，特別是活躍期出現(xiàn)停滯往往是頭盆不稱所致?？傊畬εR界骨盆狹窄，胎頭面積較寬者試產(chǎn)要嚴密，切不可導致活躍期延長給處理難產(chǎn)帶來麻煩，若產(chǎn)婦手術，相應的手術裂傷、出血、栓塞、新生兒窒息等并發(fā)癥也會增加，對經(jīng)產(chǎn)婦年齡偏大，常合并多種合并癥，臨產(chǎn)后易發(fā)宮縮乏力，過度疲勞^⑧應引起注意。

3 產(chǎn)程處理

篩查足月臨產(chǎn)的難產(chǎn)是一項技術性、責任性很強的工作，經(jīng)驗的積累是靠自己辛勤勞動、不斷總結摸索而來。在原有的檢查基礎上做好產(chǎn)程處理是一項關鍵性的問題。

3.1 潛伏期處理

潛伏期一般為8～9h，如果平均3h不能開大1mm[9]者應查找原因，盡量不超過12h，對于宮口開大2cm時可靜推安定10mg，于宮口開大3cm時行人工破膜，也可根據(jù)情況，于宮口開大2cm同時安定靜推、人工破膜加靜點催產(chǎn)素，臨床實踐已收到較滿意的效果^⑩，如在人工破膜時發(fā)現(xiàn)羊水污染Ⅱ度以上，估計在短時間內(nèi)不能分娩者可剖宮產(chǎn)，但如宮縮良好，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者即使羊水渾濁也應經(jīng)陰道分娩。

3.2 活躍期處理

對活躍期平均1h不能開大1cm者，要查找原因，特別是宮口開大7cm時宮縮良好，在1h內(nèi)停留在原宮口水平時，應首先考慮有頭盆不稱可能^⑾，如活躍期宮口擴張停滯，停滯某一段達2h或胎頭下降停滯，下降至某一段達2h以上，梗阻性難產(chǎn)可隨時發(fā)生，出現(xiàn)梗阻的關鍵時期也就是活躍期晚期，即宮口開大7～8cm時宮口不再繼續(xù)開大者。如果把握著這一點，使很多難產(chǎn)能及時得以手術結束分娩，不至于勉強等到宮口開全而先露仍未下降時再決定手術^⑿。有活躍期延長傾向者,應提高警惕仔細檢查^⒀。部分產(chǎn)婦活躍期時間很短，甚至活躍期1h左右宮口就開全，但先露不下降，此時應考慮由于胎頭方位不正引起的頭盆不稱，對這樣的產(chǎn)婦應嚴密觀察，做好剖宮產(chǎn)準備，切不可等宮口開全1h后再做檢查。

3.3 對宮口開全難產(chǎn)處理

第二產(chǎn)程處理的好壞關系到我國人口質(zhì)量。當進入第二產(chǎn)程時，應再次檢查整個產(chǎn)程的進展情況，全面衡量產(chǎn)程中進展程度，持續(xù)性枕后(橫)位易致第二產(chǎn)程延長和手術產(chǎn)率增高^⒁。如有活躍期延長，第二產(chǎn)程胎先露一經(jīng)下降，即應做產(chǎn)鉗助娩，嚴防第二產(chǎn)程延長;如果產(chǎn)程較短，特別是活躍期較短者，胎先露下降還不夠充分時，可邊觀察胎心情況、羊水性狀、中骨盆及骨盆出口均無異常的情況下，即使第二產(chǎn)程稍延長也不至于引起胎兒宮內(nèi)窘迫。第二產(chǎn)程,其觀察時間應控制在1h內(nèi)。對第二產(chǎn)程處理的原則是;保證胎兒安全、無窒息、陰道助產(chǎn)不至于造成嚴重裂傷，如果不能保證哪一方面，即使能經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩，出生的嬰兒嚴重窒息，也是一種很不正確的處理方法，由此可見，陰道分娩時應及時識別難產(chǎn)并進行正確處理對降低圍產(chǎn)兒病死率有重要意義。對分娩三要素中某些可變異常因素，如宮縮乏力和輕度胎頭方位不正，若能及時糾正就可以爭取順利的陰道分娩。而怕?lián)L險卻偏偏要剖宮產(chǎn)，結果剖宮產(chǎn)帶來的并發(fā)癥如麻醉意外、手術損傷、出血、術后感染也同樣威脅著產(chǎn)婦的生命。因此提高難產(chǎn)處理質(zhì)量，確保母嬰安全已成為重要課題，對存在難以糾正的難產(chǎn)因素、明顯的頭盆不稱或嚴重的胎頭方位異常，如高直后位、前不均傾、額位及持續(xù)性枕后位等宜不失時機地以剖宮產(chǎn)結束分娩，以減少母嬰損傷。

如何選擇正確的處理方式可歸納如下幾點：(1)正確分析產(chǎn)程，查找有無異常。(2)查找產(chǎn)程異常原因。(3)估計母嬰預后。(4)選擇最妥善方案。因此說，抓難產(chǎn)處理就要抓住產(chǎn)程中重點環(huán)節(jié)，保證母嬰的安全，這就是產(chǎn)科醫(yī)生的宗旨。

【參考文獻】

1 李惠霞，楊建恩，陳霞萍.第二產(chǎn)程頭位難產(chǎn)分娩方式的選擇.中國初級衛(wèi)生保健,2010，24：4849.

2 尹向東,陳新黔,廖琳,等.21三體綜合征產(chǎn)前篩查新進展.國外醫(yī)學臨床生物化學與檢驗學分冊,2003,24:349350.

3 戴晶.剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征5年變化分析.實用預防醫(yī)學,2009，16：168169.

4 張建云.影響剖宮產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)指征的因素分析.中國實用醫(yī)藥 2009，4：4042.

5 張為霞，王淑霞，趙雅芝.異常多胎妊娠的產(chǎn)前超聲診斷.河北醫(yī)藥,2008，30：629631.

6 傅莉，崔滿華，陳軍.影響剖宮產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)指征的因素分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003，19：405407.

7 單小蘭.324例胎頭浮動分娩結局臨床觀察.遵義醫(yī)學院學報,2009，32：497498.

8 張為遠，膝紅.導致第二產(chǎn)程延長的原因及其處理的探討.白求恩醫(yī)科大學學報,1995，21：154155.

9 樂杰主編.婦產(chǎn)科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.236.

10 楊莉.安定與催產(chǎn)素對第一產(chǎn)程延長者的療效(附100例報告).實用臨床醫(yī)學,2005，6：9899.

11 崔遠萍，聶朝紅.滯產(chǎn)124例原因分析.中國婦幼保健,2008，23：42714273.

12 鄭麗漩，鄧惠苑.初產(chǎn)婦產(chǎn)程活躍期異常262例分析.汕頭大學醫(yī)學院學報,1996，5：6566.

13 彭靜.第一產(chǎn)程活躍期臨床觀察分析.中國實用醫(yī)藥,2008，10：7475.

14 冀振芬，李志紅，楊軍英.頭方位異常對分娩結局的影響.中國婦幼保健,2009，24：40834085.

15 何玉梅.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)91例分析.青海醫(yī)藥雜志,2009，39：3839.