【摘要】目的:對比腹腔鏡下卵巢電灼打孔手術(shù)(LOD)時不同電能治療難治性多囊卵巢綜合癥(PCOS)不孕患者的效果，探討最佳打孔數(shù)目及卵巢負(fù)荷電能。方法:對232例符合標(biāo)準(zhǔn)的PCOS患者分為4組：Ⅰ組(初始電能30W，功率600～900J) 54例，Ⅱ組(初始電能40W，功率800～1200J) 56例，Ⅲ組(初始電能30W，功率>900～1200J) 62例，Ⅳ組(初始電能40W，功率>1200～1600J)60例。觀察4組手術(shù)前后內(nèi)分泌變化、自發(fā)性排卵率及妊娠率。結(jié)果 與術(shù)前比較，4組患者的術(shù)后閉經(jīng)率明顯下降，排卵率則明顯上升 (均P<0.01)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組術(shù)后的排卵率分別為63.0%、64.3%、80.6%、63.3%，術(shù)后1a的妊娠率分別為51.9%、51.8%、70.9%、53.3%，均以Ⅲ組為高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后血黃體生成素(LH)、雄激素(T)、雌二醇(E2)和體重指數(shù)(BMI)水平明顯降低，血卵泡生成素(FSH)則明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論:腹腔鏡下卵巢電灼打孔術(shù)電能過大時可嚴(yán)重影響卵巢功能，導(dǎo)致卵巢早衰，功率>900～1200J，打孔7～8個時可取得較佳臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 多囊卵巢綜合癥 氯米芬抵抗 腹腔鏡卵巢電灼打孔術(shù) 電能

難治性多囊卵巢綜合癥是指多囊卵巢綜合癥(PCOS)患者對氯米芬(CC)產(chǎn)生抵抗，其發(fā)生率為10%～15%^①②。腹腔鏡卵巢電灼打孔術(shù)(LOD)是目前公認(rèn)的治療難治PCOS最佳手術(shù)方式。Amer等^③認(rèn)為單側(cè)卵巢打孔4個且初始功率為30W時，可取得較好的臨床效果;Armar等^④認(rèn)為單側(cè)卵巢打孔4個且初始功率為40W時可取得較好的臨床效果。本研究是對比腹腔鏡下卵巢電灼打孔手術(shù)時不同電能對卵巢功能的影響，以探討最佳打孔數(shù)目及卵巢負(fù)荷電能。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2004年7月至2008年1月期間在我院住院的難治性PCOS病例共232例，年齡18～38歲，平均(27.8±3.4)歲，不孕時間為1～12a。配偶精液檢查正常，排外其他不孕因素。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 PCOS的診斷符合2003年鹿特丹ESHRE/ASRM標(biāo)準(zhǔn)：有兩個或以上如下表現(xiàn)：(1) 稀發(fā)排卵和(或)無排卵;(2) 臨床表現(xiàn)和(或)內(nèi)分泌檢查提示高雄激素血癥;(3) 陰道B超見單側(cè)卵巢內(nèi)10個以上直徑2～9mm的卵泡和(或)卵巢體積>10mm;并排除其他病因如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、Cushing綜合癥、分泌雄激素的腫瘤等[5]。

1.2.2 難治性PCOS

所有患者術(shù)前均規(guī)范給予氯米芬(CC)促排卵治療3個療程，至少1次CC用量為150mg/d而誘發(fā)排卵失敗，或行促排卵治療后有排卵但經(jīng)6個月仍未妊娠者。所有患者在我院婦產(chǎn)科門診由兩名副主任醫(yī)師同時確診。

1.3 分組

對232例符合標(biāo)準(zhǔn)的PCOS患者分為4組。

1.3.1 電能計(jì)算方法

電能=初始能量×打孔數(shù)目×持續(xù)時間。

1.3.2 性激素的測定

術(shù)前有月經(jīng)者于周期第3天空腹抽取外周靜脈血檢查，閉經(jīng)者則在黃體酮撤藥性出血的第3天或任一時間抽血檢查。術(shù)后有月經(jīng)或6周內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)者，于周期第3天采血。閉經(jīng)者采血方法同術(shù)前。血樣均送同位素科行微粒子化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血卵泡生成素(FSH)、黃體生成素(LH)、雄激素(T)、雌二醇(E2)。

1.3.3 監(jiān)測排卵

BBT和陰道B超監(jiān)測卵泡生長，卵泡直徑≥18mm、隨后消失且盆腔少量積液視為排卵。

1.3.4 術(shù)后隨訪

隨訪12個月，隨診內(nèi)容包括：(1) 觀察月經(jīng)周期及排卵情況，B超監(jiān)測卵泡發(fā)育。(2) 觀察妊娠情況。(3) 手術(shù)前后患者體重指數(shù)(BMI)、內(nèi)分泌水平變化。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)時間選于月經(jīng)(或撤退性出血)干凈后3～7d, 排除手術(shù)禁忌證，采用硬膜外麻醉。電視腹腔鏡系統(tǒng)為德國奧林巴斯JCM15150FP型。取臍孔上緣為第一穿刺孔，直徑10mm，放入腹腔鏡。左、右下腹作第二、三穿刺孔，置入相應(yīng)的手術(shù)器械。先行檢查子宮、輸卵管、卵巢形態(tài)及盆腔情況。進(jìn)行輸卵管美蘭通液試驗(yàn)，兩側(cè)輸卵管傘端見美蘭液流出視為輸卵管通暢。用無損傷鉗夾持固定卵巢后，用單極電凝針電灼濾泡表面并快速刺入，引流出卵泡液，穿刺深度約為5～6mm，每孔直徑3～4mm，每側(cè)打孔5～10個。最初能量設(shè)置為30W或40W，持續(xù)時間為 (5.0±0.5)s。術(shù)中用0.9%氯化鈉溶液充分沖洗卵巢降溫，注入透明質(zhì)酸鈉5mL涂抹于卵巢創(chuàng)面、子宮前后壁及輸卵管傘端，防止術(shù)后粘連。用抗生素預(yù)防感染3d，術(shù)后8h下床活動。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以(±s) 表示，采用t或配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡下所見

患者雙側(cè)卵巢體積均不同程度增大，外觀呈灰白色多囊改變，包膜增厚，表面可見新生血管，光滑無瘢痕，可見多個小卵泡突起。卵巢符合腹腔鏡下PCOS典型改變。

2.2 手術(shù)結(jié)果

232例患者均順利完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后排卵率及妊娠率的變化

4組手術(shù)后排卵率明顯高于術(shù)前(P<0.01)，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)明顯改善，術(shù)后1a的妊娠率都高于60.0%，Ⅲ組臨床癥狀改變最明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 四組患者手術(shù)前后激素及BMI水平的變化

4組患者術(shù)后的血黃體生成素(LH)、雄激素(T)、雌二醇(E2)和體重指數(shù)(BMI)水平均明顯降低，血卵泡生成素(FSH)則明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 術(shù)前、術(shù)后月經(jīng)及排卵、妊娠情況 手術(shù)前后激素及BMI水平變化

3 討論

PCOS的病因目前不是十分清楚，是臨床上不孕癥的常見原因之一。CC是目前最常用的促排卵藥物，臨床效果較為肯定，但仍有10%～15%的患者存在CC抵抗，我們稱之為難治性多囊卵巢綜合癥。近年來，隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)改變PCOS患者尤其是難治性多囊卵巢綜合癥患者的內(nèi)分泌變化，提高排卵率和妊娠率，成為治療PCOS的常規(guī)手段之一^③④;但由于卵巢組織對電流的耐受性較差，因此如何使得電能最低但又可取得最佳的臨床效果，一直是臨床醫(yī)生探討的問題。有學(xué)者研究認(rèn)為隨著電能的增大，對卵巢的破壞力也就越大，但臨床癥狀并不能隨之更好的改善。國內(nèi)外不同學(xué)者對打孔術(shù)時電能和打孔數(shù)目的選擇存在不同的認(rèn)識。

Dabirashrafi[9]研究顯示當(dāng)電能達(dá)到1600J的時候，可發(fā)生卵巢早衰。本研究4組的電能均未超過1600J。本研究結(jié)果顯示，4組患者手術(shù)后的內(nèi)分泌功能有了明顯改善，且患者月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)率明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后排卵率1a妊娠率均較術(shù)前明顯升高，且以Ⅲ組高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這提示當(dāng)初始電能為30W，功率>900～1200J，打孔7～8個時對卵巢的熱損傷小，卵巢功能恢復(fù)較為滿。FSH水平被認(rèn)為是最有力證明卵巢對電凝術(shù)反應(yīng)的指標(biāo)，當(dāng)FSH>10IU/L時提示卵巢儲備功能下降，>40 IU/L提示卵巢功能衰竭。本研究中顯示當(dāng)電能<1600J時, FSH均未超過10 IU/L，這提示卵巢打孔時電能<1600J是安全的。

LOD手術(shù)治療的機(jī)制： (1) LOD 術(shù)后改善了卵巢局部的血液供應(yīng)，促使性腺激素水平濃度隨著血運(yùn)增加而升高，從而促進(jìn)排卵;(2) LOD多點(diǎn)電凝打孔，使含有高雄激素的卵泡液釋放出來;卵巢多點(diǎn)打孔打開了增厚的包膜層，卵巢張力降低，卵巢組織受壓緩解，從而間質(zhì)水腫消退，改善了卵巢組織的血循環(huán)，有利于卵巢功能的恢復(fù)和排卵;(3) 破壞了卵巢間質(zhì)內(nèi)的非正常細(xì)胞，使睪酮水平下降，降低了外周組織的芳香化作用，使雌激素水平下降，從而解除了雌激素對LH的正反饋?zhàn)饔煤蛯SH的負(fù)反饋?zhàn)饔?，重建下丘腦-垂體反饋機(jī)制，使LH水平下降，F(xiàn)SH水平提高，從而促使卵泡發(fā)育成熟;(4) 術(shù)后循環(huán)中抑制素水平下降，從而解除了抑制素對FSH的抑制。

本研究再次證明了腹腔鏡卵巢打孔術(shù)是治療CC抵抗型PCOS的首選治療方式。當(dāng)電能為>900～1200J時，可明顯改善高雄激素血癥，可取得最佳的臨床效果，并且無卵巢早衰等術(shù)后并發(fā)癥，操作簡單，必要時還可以再次手術(shù)。但研究表明LOD術(shù)后并不能完全改善全部患者的臨床癥狀，這提示難治性PCOS患者發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，為多種發(fā)病機(jī)制共同作用的結(jié)果。在打孔的基礎(chǔ)上加用其他的治療方法，提高治愈率，是我們今后需要進(jìn)一步研究的方向。

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