【摘要】目的 探討鼻內(nèi)鏡鼻竇手術治療慢性鼻竇炎和鼻息肉、上頜竇囊腫的影響手術療效的相關因素。方法 對五官科2005年4月至2008年12月完成的325例(496側)鼻竇內(nèi)鏡手術進行臨床分析。結果 325例手術中，I型126例(38.8%)，Ⅱ型192例(59.1%)，Ⅲ型7例(2.2%)。其中200例在局麻下輔以靜脈強化麻醉下完成，125例在全身麻醉下完成。同期行鼻中隔矯正術20例。手術并發(fā)癥發(fā)生率為4.61%。325例病例隨訪6個月以上，治愈272例(83.7%)，好轉39例(12.0%)，無效14例(4.3%)，總有效率95.7%。結論 鼻內(nèi)鏡手術是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉、上頜竇囊腫的有效方法，手術療效與臨床分型密切相關。

【關鍵詞】 鼻竇炎 鼻息肉 上頜竇囊腫 內(nèi)鏡手術

利川市人民醫(yī)院五官科收治鼻竇炎、鼻息肉患者325例，用鼻內(nèi)鏡手術治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組325例患者中，男184例，女141例，年齡8~72歲，平均40歲。以海口鼻科會議制訂的標準進行臨床分型分期。

1.2 方法 全部患者術前常規(guī)行鼻竇冠狀位和(或)軸位CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查，鼻息肉患者入院即開始用地塞米松5~10mg靜脈點滴3~4天，術后口服強的松1周后減量，應用布地奈德氣霧劑噴鼻到術后3~6個月。

采用全身麻醉125例，其中兒童6例，成人119例，其余200例均采用局部麻醉輔以強化麻醉(杜冷丁50~100mg加氟派啶 2.5~5.0mg)，并對特定解剖部位，如鼻丘、鉤突基部、蝶腭孔、中鼻甲后端、上頜竇自然開口周圍進行局部浸潤麻醉。術前30min常規(guī)肌注速止0.2g。術中常規(guī)行心電監(jiān)測并開放靜脈通道。手術應用stryker鼻內(nèi)鏡及stryker監(jiān)視系統(tǒng)和電動吸切器。術后選用抗生素凡士林紗條或膨脹海綿填塞術腔。對上頜竇息肉、上頜竇囊腫和干酪樣或真菌性上頜竇炎采用經(jīng)上頜竇自然開口和下鼻道的雙徑路進行處理，325例病例中采用雙徑路手術20例。同期行鼻中隔矯正術20例。

2 結果

325例內(nèi)鏡鼻竇手術中，手術并發(fā)癥15例，發(fā)生率為4.6%，包括損傷眶紙樣板12例，其中眼瞼淤血4例，繼發(fā)性視神經(jīng)缺血性病變視力暫時失明1例，術后繼發(fā)性鼻出血1例，腦脊液鼻漏1例。

術后繼發(fā)鼻腔黏連12例，主在發(fā)生在中鼻甲與鼻腔外側壁或鼻中隔，上頜竇造口狹窄8例。

對所有手術病例隨訪半年以上治愈272例(83.7%)，好轉39例(12.0%)，無效14例(4.3%)?？傆行蔬_95.7%。

3 討論

3.1 麻醉的選擇 目前在國內(nèi)，局部麻醉仍然是內(nèi)鏡鼻竇手術的主要麻醉方式，文獻報道其麻醉效果成功率為86.7%，麻醉效果較差者主要是復發(fā)伴篩竇骨質增生的病例^②，內(nèi)鏡鼻竇手術采用全身麻醉有增多的趨勢。全身麻醉雖然可以無痛地完成較長時間的復雜手術，但其缺點也顯而易見，由于全麻后鼻黏膜對局部應用腎上腺素的反應亦減弱，術中出血明顯增多。本組4例出血超過300ml者，均發(fā)生在全麻手術中。術中創(chuàng)面出血的增多，勢必造成術野不清，導致對病變清除的徹底性和準確性的下降而影響手術療效。我們針對局部麻醉其麻醉效果相對較差的欠缺，加大黏膜麻醉劑的濃度，并加強特定疼痛部位的局部浸潤麻醉，同時應用靜脈強化麻醉，術中常規(guī)心電監(jiān)測和開放靜脈通道提高了手術的安全性。我們采用2%丁卡因黏膜麻醉，輔以靜脈強化麻醉，并加強了常見疼痛部位的浸潤麻醉，取得了較好的麻醉效果。200例局麻手術無一例因患者不能忍受疼痛而被迫中止手術。而且本組手術并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術并發(fā)癥發(fā)生以全麻后術發(fā)生率較高，而使用局麻下加強化麻醉手術僅1例出現(xiàn)術后繼發(fā)性鼻出血。

3.2 眶紙樣板損傷是內(nèi)鏡鼻竇手術常見的手術并發(fā)癥^③鉤突切除不當是其發(fā)生的常見原因之一。鉤突切除是篩竇開放和中鼻道上頜竇口擴大的第一步，也是保持上頜竇口通暢的重要保證。但是，如果切除鉤突時刀尖過于向外和過深，則有損傷紙樣板的可能，特別是當鉤突存在向外偏曲的解剖變異時，這種損傷的發(fā)生率更高。在切除鉤突前將鉤突自其根部向前鉤起使之骨折，使之幾乎與鼻腔外側壁垂直，再從其根部切開，這樣避免了刀尖過于向外和過深而損傷紙樣板，也有利于手術者判別鉤突根部，便于完整切除鉤突，減少鉤突切除不徹底造成的骨質殘留，以獲得足夠寬敞的中鼻道入口。本組325例手術中，發(fā)生紙樣板損傷12例，其發(fā)生率3.69%。手術中損傷紙樣板，術后可出現(xiàn)眼瞼淤血、眼瞼腫脹和皮下氣腫，也可能無任何癥狀。本組紙樣板損傷12例中，11例術后無任何癥狀。提示較小的或未穿破眶骨膜的紙樣板損傷，大部分術后并不產(chǎn)生臨床癥狀。

本組325例病例中，發(fā)生1例視力損害，患者雙側鼻息肉并全組鼻竇炎，局麻下行右側鼻息肉摘除鼻竇全組開放，術后痊愈出院，無視力損害。而在行左側鼻息肉摘除鼻竇開放手術(全麻插管)出現(xiàn)眼眶腫脹視力下降，檢查眼底視神經(jīng)無明顯水腫，經(jīng)對癥治療視力恢復不佳，故我們考慮是否與患者術前即有視力低下，而術前未行常規(guī)視力和眼底檢查有一定關系，故我們建議在施行鼻內(nèi)鏡手術前應進行視力及眼底檢查。對于臨床上極少發(fā)生的腦脊液鼻漏手術并發(fā)癥本組病例中有發(fā)生1例，其并發(fā)癥發(fā)生與患者篩頂解剖結構異常相關，呈“高臺式”結構，同時鼻腔鼻竇充滿息肉組織，加之術中過度清除病變組織，使其篩頂結構損傷所致，后經(jīng)行顱外手術修補住院治療5個月余痊愈出院。故對術前為“高臺式”篩頂結構患者，術中應小心清除鼻腔鼻竇病變組織，不應過度清除病變組織，以免術后發(fā)生腦脊液鼻漏并發(fā)癥。

3.3 研究表明鼻中隔偏曲特別是高位偏曲與鼻竇炎的發(fā)病密切相關^④單純鼻中隔高位偏曲對鼻腔阻力的改變影響較小，也不致引起明顯的臨床癥狀，但是由于其對中鼻甲和鼻道竇口復合體的影響而導致鼻竇的通氣及引流的障礙，對內(nèi)鏡鼻竇手術的療效產(chǎn)生明顯的影響。而且鼻中隔高位偏曲不但妨礙操作，增加手術和術后對術腔清理的難度，而且也是術后發(fā)生鼻腔黏連和術腔引流不暢的重要原因之一。因此，在內(nèi)鏡鼻竇手術中，對伴發(fā)的鼻中隔高位偏曲應給予積極的矯正，而且鼻內(nèi)鏡技術也使在處理鼻竇病變時一期行鼻中隔矯正成為可能。本組325例手術，一期或先期行鼻中隔矯正20例，占6.1%，鼻中隔矯正的施行率較高，這可能也是鼻竇手術取得較好療效的原因之一。

3.4 上頜竇口擴大及竇內(nèi)病變的處理 上頜竇的功能性手術主要是中鼻道自然開口擴大術，上頜竇可逆病變的處理，實際上就是上頜竇竇口病變的處理。上頜竇自然口擴大術其竇口開放率明顯高于下鼻道開窗。上頜竇口擴大時為避免損傷鼻淚管，主要以向下和向后擴大為主。在手術時我們多采用此種方法。從解剖學角度看，上頜竇的骨性竇口很大，平均為1.15cm×2.07cm，上頜竇自然竇口的孔徑平均為0.28cm，其余部分均為由黏膜構成之鼻囟門。在我們的觀察中也發(fā)現(xiàn)，擴大的自然竇口在其愈合過程中有向其正常生理大小生長的趨勢。另外，過大的竇口也會改變上頜竇內(nèi)正常的微環(huán)境。因此，在手術中，我們使用電動吸切器將上頜竇口的前、后和下部的息肉樣變的筋膜或竇口區(qū)的息肉切除，而不過多地對竇口進行骨性擴大，主要行所謂的上頜竇口的膜性擴大。由于“膜性擴大”未破壞竇口的骨質，竇口黏膜上皮化較快，狹窄或閉鎖的機會較低。本組上頜竇口的通暢率為97%，而在3%的狹窄或閉鎖的病例中，其中大部分也可在術后隨訪加以解除。對上頜竇囊腫病變的處理，我們認為鼻內(nèi)鏡存在著一定的局限性，對部分上頜竇不可逆病變采用了鼻內(nèi)鏡下改良的caldme11-Luc手術。對術前CT顯示上頜竇全密度增高或疑為上頜竇息肉和上頜竇囊腫等病變者，應在術前行上頜竇鏡檢查，以明確病變的性質和程度，選擇適當?shù)氖中g方式和徑路，對單純的上頜竇囊腫不擴大上頜竇開口，僅在下鼻道開窗，約0.8 cm×1.0cm，用電動吸切器切割囊腫使之切割干凈。確保徹底清除上頜竇內(nèi)的病變。這對防止上頜竇病變的復發(fā)，提高手術療效至關重要。

3.5 內(nèi)鏡鼻竇手術是治療慢性鼻竇炎鼻息肉的有效性已被臨床實踐所證明^⑤但由于過去國內(nèi)尚未制訂統(tǒng)一的疾病的臨床分型和分期經(jīng)及療效判定標準，其準確性和可比性較差。本組325例中，Ⅰ型126例(38.7%)，Ⅱ型192例(50.0%)，Ⅲ型7例(2.15%)。以Ⅱ型鼻息肉病變例為主，Ⅱ型和Ⅲ型病變單憑鼻內(nèi)鏡手術難以完全治愈，應加強術后的綜合治療，特別是激素的全身或局部的應用。我們對于有息肉的病例，術前即開始使用地塞米松3~4天，術后則長期局部應用布地奈德氣霧劑，并在術后隨訪6個月，根據(jù)術腔水腫的程度再給予短期全身激素治療。這對減輕黏膜水腫，促進黏膜纖毛功能的恢復，減少黏連和息肉的生長及復發(fā)有一定的作用。Ⅲ型即復發(fā)性病例的治愈率最低，這可能與下列因素有關：(1)解剖標志不清，病變廣泛，術中出血較多，手術難度大，病變清除不徹底。(2)由于長期炎癥刺激及瘢痕形成，導致鼻竇黏膜纖毛功能障礙，術后術腔和竇口雖有通暢的引流，但仍有膿性分泌物積存，而后者又造成黏膜的水腫，形成惡性循環(huán)。(3)由于病變廣泛，術中清除黏膜過多，而已證明再行黏膜纖毛形態(tài)和功能較差。(4)多伴有變態(tài)反應等系統(tǒng)性疾病，息肉復發(fā)率高。此外，對于某些上頜竇或額竇病變手術方式適應的選擇不當，也是導致療效較差的一個原因。傳統(tǒng)的鼻竇手術或內(nèi)鏡下的改良傳統(tǒng)鼻竇手術，在此類病變的治療中仍有其一定的臨床應用價值。

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