【關(guān)鍵詞】 壓力性尿失禁 行為治療 循證研究

壓力性尿失禁從癥狀上定義是指腹壓增加導(dǎo)致尿液不自主流出的癥狀，從尿動力學(xué)測定角度看, 是指在缺乏逼尿肌收縮的情況下增加腹壓所產(chǎn)生的非隨意漏尿，更抽象地說, 它是指在靜態(tài)時膀胱出口的閉合機制處于代償狀態(tài),而在應(yīng)力下則變?yōu)槭Т鷥敔顟B(tài)^①。壓力性尿失禁癥狀嚴(yán)重與否都不直接危及生命，但影響患者的生活質(zhì)量，隨著人類壽命的延長和對生活質(zhì)量要求的提高, 壓力性尿失禁日益受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視。一般情況下,病情嚴(yán)重者可直接采取手術(shù)治療,輕、中度的壓力性尿失禁以非手術(shù)治療為主, 包括行為治療和藥物治療。行為治療包括盆底肌肉鍛煉、膀胱訓(xùn)練、電刺激和注射療法等，相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對臨床實踐有重要指導(dǎo)意義。

1 女性壓力性尿失禁的發(fā)病情況

國際上女性壓力性尿失禁的流行病學(xué)和患病率問卷調(diào)查顯示, 歐洲患病率大約為43%,北歐大約為24%,亞洲為18%^②。由于受社會、心理及經(jīng)濟文化等因素的影響,實際患病率高于臨床調(diào)查。我國吉林、河北、福建等省報道其患病率為18.4%～55.1%不等^③。門診工作中接觸到的患者從有癥狀到就診都有多年甚至數(shù)十年的病史，就診時病情已經(jīng)到了必須治療的程度,那些已有癥狀尚未就診的患者仍有很多。近年研究發(fā)現(xiàn)，除常見的分娩損傷、腹內(nèi)壓增高和衰老外，遺傳和醫(yī)源性因素也是重要的高危因素^④。盆底結(jié)締組織中膠原蛋白降解增多、合成減少將減弱盆底結(jié)締組織及尿道周圍組織的支持力，使盆底結(jié)構(gòu)松弛，不能充分?jǐn)D壓尿道導(dǎo)致失禁^⑤。

2 盆底肌訓(xùn)練

盆底肌訓(xùn)練又稱Kegel exercise,于1948 年首次由美國婦科醫(yī)生Arnold Kegel 描述,以鍛煉恥骨尾骨肌為主 ,是一種主動盆底復(fù)健的方法^⑤，患者通過自主的、反復(fù)的盆底肌肉群收縮和舒張,增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌張力，增加尿道阻力，恢復(fù)松弛的盆底肌,達到預(yù)防和治療女性尿失禁和生殖器官脫垂的目的，因損傷最小、風(fēng)險最低而作為輕、中度女性尿失禁初次治療的首選方案，在60年的臨床實踐中,被證實是一種簡單、易行、無痛苦和有效的方法^⑥。最近的一項系統(tǒng)評價納入3項對照研究^⑦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：盆底肌肉訓(xùn)練可以顯著改善患者生活質(zhì)量，同時配合膀胱訓(xùn)練患者癥狀緩解更明顯(RR 1.18，95%CI 1.01 ～1.39)，生活質(zhì)量提高更明顯(WMD-47.20，95%CI-87.3～-7.37),但是這種變化在3個月以后不再明顯。對大量門診輕、中度壓力性尿失禁患者可推薦采用盆底肌肉訓(xùn)練，有條件者配合進行膀胱訓(xùn)練3個月。

3 膀胱訓(xùn)練

膀胱訓(xùn)練又稱行為治療、習(xí)慣鍛煉、膀胱再教育，是指導(dǎo)患者記錄每周飲水和排尿情況,填寫膀胱功能訓(xùn)練表,并參照上周的排尿記錄預(yù)定本周的排尿時間(即排尿時間的間隔,具體是以設(shè)計鬧鐘定時控制排尿的方法)^⑧，有意識地延長排尿間隔,使患者學(xué)會通過抑制尿急而延長兩次排尿之間的時間以望重新恢復(fù)排尿節(jié)律，最后達到每2 ～3 h排尿一次。這通常需要數(shù)個月的時間，并且需要得到患者心理和身體上的配合才能起效。近期系統(tǒng)評價納入3項隨機對照試驗^⑦，共172例壓力性尿失禁患者，比較了膀胱訓(xùn)練組和非膀胱訓(xùn)練組的差異，效應(yīng)點估計值證明膀胱訓(xùn)練組優(yōu)于非膀胱訓(xùn)練組，2項研究比較了膀胱訓(xùn)練和使用藥物奧昔布寧的差異。結(jié)果顯示進行膀胱訓(xùn)練或服用藥物6個月以后，膀胱訓(xùn)練組自我感覺治愈率升高(RR 1.69，95%CI 1.21～2.34)，生活質(zhì)量明顯改善(WMD 9.00, 95%CI 1.64～6.36)，另外1項隨機對照試驗比較了膀胱訓(xùn)練和使用藥物丙米嗪聯(lián)合黃酮哌酯，膀胱訓(xùn)練組癥狀改善率亦高于藥物組(RR 1.50，95% CI 1.02～2.21)。這些證據(jù)顯示膀胱訓(xùn)練對治療壓力性尿失禁有效，藥物治療不應(yīng)作為首選，這樣避免了醫(yī)療資源浪費，降低醫(yī)療成本，又能減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

4 注射治療

注射治療是將化學(xué)制劑注射到后尿道或膀胱內(nèi)口周圍粘膜下及肌肉中，使尿道腔變窄、拉長和縮小，從而相對提高尿道阻力，促進尿道閉合，以有效控制尿流，注射制劑主要包括膠原、聚四氟乙烯、硅酮微顆粒、硅酮大顆粒、自體同源的脂肪、熱解碳等。關(guān)于注射治療最新系統(tǒng)評價^⑨納入12例研究共1 318名婦女參與，1項由68名婦女參與的隨機對照試驗比較了利用自體同源脂肪和安慰劑注射的療效，但試驗因安全性問題提前終止，通過已得到的數(shù)據(jù)分析，兩組之間主觀、客觀指標(biāo)均無明顯差異;2項隨機對照試驗比較注射治療和外科手術(shù)治療，結(jié)果顯示手術(shù)組優(yōu)于注射組;1項研究發(fā)現(xiàn)尿道周圍填充和經(jīng)尿道填充，尿道周圍填充的早期并發(fā)癥更多;8項試驗比較了使用不同填充物的療效，研究結(jié)果均有很寬的可信區(qū)間;故該系統(tǒng)評價認(rèn)為注射治療對女性壓力性尿失禁實踐意義不大。這幾項具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究結(jié)果與以往認(rèn)識^⑩相左,是與注射治療的用法、途徑、劑量有關(guān)還是注射治療對壓力性尿失禁無作用,需進行進一步的相關(guān)研究。

5 電刺激

膀胱的功能活動受神經(jīng)源性及肌源性雙重調(diào)節(jié), 盆底肌肉經(jīng)電刺激后能活化會陰神經(jīng)，使骨盆肌肉被動收縮,強化骨盆底肌群，并激活抑制性神經(jīng)纖維或激發(fā)釋放最多的抑制性遞質(zhì),改善尿失禁患者的排尿癥狀,增大患者膀胱的初感容量及膀胱最大容量。有文獻報道電刺激對治療盆底器官脫垂有效，但目前尚無臨床大樣本隨機對照試驗報道，有待更多證據(jù)證實電刺激的效果。

【參考文獻】

1 廖利民. 尿失禁的尿動力學(xué)測試[J].中華泌尿外科雜志,2006,27:359360.

2 Watermeyer SR,Davies N , Goodwin RI. The Klippel2 trenaunay syndromein pergnancy[J]. BJOG, 2002, 109(11) : 1301.

3 宋巖峰，林堅，李亞欽，等.女性壓力性尿失禁危險因素的分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38：737740.

4 沈文潔，魯永鮮.盆腔器官脫垂發(fā)病相關(guān)因素研究進展[J].國外醫(yī)學(xué)(婦產(chǎn)科學(xué)分冊)，2006，33：188191.

5 曹冬，王建六.盆底結(jié)締組織膠原代謝異常與壓力性尿失禁[J].國外醫(yī)學(xué)(婦產(chǎn)科學(xué)分冊)，2006，33：8991.

6 王曉玉,羅新.女性尿失禁盆底復(fù)健的行為治療和物理治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2005,21 :142143

7 Cammu H, Van NM, Amy JJ. A 10year followup after Kegel pelvicfloormuscle exercises for GSI[ J ]. BJU Int, 2000, 85∶655658.

8 Herbison P, Dean N. Weighted vaginal cones for urinary incontinence[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews,2001,(3):CD002114.

9 Keegan PE, Atiemo K, Cody J， et al. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews,2007,(2):CD003881.

10 朱蘭.壓力性尿失禁的非手術(shù)治療[J].中國醫(yī)刊，2005，40：1315.

11 Corcos J, Fournier C.Periurethral collagen injection for the tretment of female stress urinary incontinence:4year followup results[ J ].Urology,1999,54:815818.

12 Steel AC,Kohli N,Karram MM. Periurethral collagen injection for stress incontinence with and without urethral hypermobility[ J ].Obstet Ggncol,2000,95:3271.

13 張軍衛(wèi) ,靳風(fēng)爍,李黔生,等.成年女性尿失禁電刺激治療的療效[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，26：793797.

14 Goode PS, Burgio KL, Locher JL,et al. Effect of behavioral training with or without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women: a randomized controlled trial[J]. JAMA， 2003,290(3):395397.