PK等離子刀膽囊切除術(shù)中問(wèn)題的處理：

1膽囊周圍粘連組織出血

急性膽囊炎，尤其是急性壞疽性膽囊炎時(shí)，由于膽囊周圍及Calot三角多有大網(wǎng)膜、結(jié)腸、十二指腸或胃竇部粘連，腹腔鏡手術(shù)處理時(shí)均應(yīng)分離粘連。臨床多采用“撕剝法”，如粘連較輕，很少會(huì)有出血，輕微滲血經(jīng)紗布條壓迫后多可自行停止;若有嚴(yán)重粘連，即包裹性粘連，組織較厚，分離時(shí)，創(chuàng)面會(huì)有較多出血，此類出血的速度和短時(shí)間內(nèi)出血量均不劇烈，可先用紗布條壓迫止血，然后對(duì)較大出血用五合一PK電刀表淺電凝，避免用力過(guò)大，電凝過(guò)深，以免灼傷腸管及膽管。

2膽囊床創(chuàng)面及肝實(shí)質(zhì)出血的處理

分離膽囊床應(yīng)在疏松組織間隙進(jìn)行，勿向肝面深入，避免損傷肝組織;但在合并有急性膽囊炎或萎縮性膽囊炎時(shí)，膽囊與肝床緊緊粘連，分離時(shí)很難找到界面，易導(dǎo)致纖維膜被撕裂肝實(shí)質(zhì)裸露，甚至分離過(guò)深進(jìn)入肝組織致肝實(shí)質(zhì)出血。此類出血多為靜脈血管，用鈦夾夾閉止血幾乎沒(méi)有可能，還會(huì)造成更劇烈的出血，難以控制。我們的方法是先用紗布條壓迫，然后緩慢移去紗條，認(rèn)清出血點(diǎn)，用鈍頭PK刀電凝膽囊床創(chuàng)面及膽組織損傷部位，如膽囊床創(chuàng)面滲血較多，可行地毯式電凝;如膽囊與肝床之間有變異血管存在或條索狀物時(shí)一律電凝止血，效果確切，但電凝時(shí)不可過(guò)深，以防繼發(fā)出血。

3膽囊區(qū)嚴(yán)重粘連時(shí)膽囊動(dòng)脈的處理

膽囊動(dòng)脈起源及走行有較多的解剖變異,是造成術(shù)中出血的重要原因。通常情況下先處理膽囊管，我們采用絲線結(jié)扎或套扎膽囊管，預(yù)防電損傷，將已結(jié)扎的膽囊管向外側(cè)牽引，用PK等離子分離鉗對(duì)Calot三角內(nèi)的脂肪組織稍加分離，便可在淋巴結(jié)周圍顯露膽囊動(dòng)脈主干，不要求對(duì)膽囊動(dòng)脈“骨骼化”，只要看清動(dòng)脈走行，連同粘連組織緊貼膽囊用PK等離子刀電凝切割，有數(shù)字和聲音提示可凝可切的時(shí)間，安全有效，熱擴(kuò)散小于1mm。如在Calot三角內(nèi)未發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈主干，往往表明膽囊有變異血管，尤其當(dāng)膽囊在炎癥期并與周圍組織粘連時(shí)，膽囊血供豐富，來(lái)源于較粗大的側(cè)支血管，這些血管往往脆性增加，用分離鉗鉗夾極易撕裂或在膽囊三角疤痕化時(shí)，質(zhì)地較硬，造成出血，用PK等離子刀邊凝邊切可達(dá)到止血目的，術(shù)中出血切忌在視野不清的情況下盲目電凝，此時(shí)術(shù)者應(yīng)頭腦冷靜，認(rèn)識(shí)到出血過(guò)多時(shí)尚有充裕時(shí)間處理這一情況[4]。采用紗布條壓迫，沖洗吸去積血，使術(shù)野清晰，確認(rèn)出血點(diǎn)的準(zhǔn)確位置后，移去紗布條，直視下用PK等離子分離鉗提起出血組織電凝止血;如膽囊動(dòng)脈與膽囊管緊密粘連或在膽囊管的背側(cè)，不需將它們分開(kāi)，距膽總管約0.5cm處，用絲線結(jié)扎即可。對(duì)不能控制的出血或在未斷離膽囊管之前而斷裂的膽囊動(dòng)脈，其近端血管往往縮回肝膽管后方，致Calot三角區(qū)出血時(shí)，不可盲目電凝止血，造成肝外膽管損傷，應(yīng)根據(jù)術(shù)中出血情況及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中出血是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，止血主要靠施夾、電灼、鏡下結(jié)扎及縫扎，但當(dāng)膽囊動(dòng)脈出血及膽囊床創(chuàng)面滲血較多時(shí)，盲目施夾、電灼和縫扎不僅效果不佳反而會(huì)加重出血，同時(shí)增加了肝外膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，常是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的主要原因之一。2003年6月至2004年7月我們?yōu)?27例腹腔鏡困難型膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用PK等離子刀處理膽囊動(dòng)脈、膽囊床創(chuàng)面及炎性粘連創(chuàng)面的出血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

11臨床資料

127例中急性結(jié)石性膽囊炎62例，萎縮性膽囊炎并膽囊充滿型結(jié)石17例，膽囊結(jié)石嵌頓14例，肥胖患者膽囊結(jié)石11例，老年高危膽囊結(jié)石23例(合并高血壓6例，2型糖尿病9例，冠心病4例，慢性支氣管炎4例)。25～78歲，平均515歲，其中男36例，女91例。出血類型：膽囊動(dòng)脈出血39例，膽囊床較多出血37例，膽囊床邊緣出血24例，Calot血管較多出血20例，膽囊周圍炎性粘連組織較多出血7例，出血量20～200ml。

121醫(yī)療設(shè)備

(1)腹腔鏡及器械;(2)PK等離子刀，配備有10mm、5mm五合一電切刀，5mm分離鉗，5mm闊嘴、細(xì)嘴抓鉗等;以適合不同情況組織的切割止血。

123手術(shù)方法

均采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。采用“四孔法”入腹，順逆結(jié)合切除膽囊，顯露膽囊管后用絲線結(jié)扎或套扎，為預(yù)防電傳導(dǎo)損傷未使用鈦夾。為防止膽囊動(dòng)脈出血，術(shù)中預(yù)防出現(xiàn)變異的膽囊動(dòng)脈，在解剖Calot三角時(shí)應(yīng)緊貼膽囊稍加分離[1]，認(rèn)清膽囊動(dòng)脈的走行后，用PK等離子刀電凝切斷，膽囊床創(chuàng)面出血、粘連創(chuàng)面出血先用紗布條壓迫，明確出血部位后，用五合一PK等離子電切刀局部電凝止血，術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況放置引流管1～2d。

2結(jié)果

本組患者均用PK等離子刀止血成功，未因出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者，術(shù)中最大出血量有200m1，平均50m1;手術(shù)時(shí)間35～95min;平均住院5d。術(shù)后未發(fā)生繼發(fā)性出血，無(wú)膽管損傷，膈下積液及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，均痊愈出院。

3討論

早期施行LC時(shí)，將急性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、萎縮性膽囊炎以及老年人、肥胖型膽囊結(jié)石等列為L(zhǎng)C的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證[2]，對(duì)此類患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵;手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可能發(fā)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]，術(shù)中出血即是其中之一。其主要原因是膽囊水腫，膽囊張力大，囊壁纖維化增厚，膽囊結(jié)石嵌頓，膽囊三角粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)操作費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，易致并發(fā)癥，中轉(zhuǎn)手術(shù)率高等。我院對(duì)127例確診為膽囊良性疾病的困難型膽囊結(jié)石患者，只要具備手術(shù)指征，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，根據(jù)患者要求，均行LC，術(shù)中使用PK等離子刀處理膽囊動(dòng)脈及膽囊床創(chuàng)面、粘連創(chuàng)面出血的止血，均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為PK等離子控制系統(tǒng)在腹腔鏡困難型膽囊切除術(shù)中，用于膽囊動(dòng)脈的處理以及對(duì)膽囊床創(chuàng)面、粘連創(chuàng)面出血的止血，效果肯定，醫(yī)師掌控自如，可取代縫線、血管夾、U型釘及其它用于封閉血管的器械，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)費(fèi)用。通過(guò)對(duì)本組127例腹腔鏡困難型膽囊切除術(shù)的初步實(shí)踐，我們體會(huì)到，充分了解設(shè)備的原理及性能既是腹腔鏡醫(yī)師掌握腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，也是保證手術(shù)安全成功的關(guān)鍵。雖然PK等離子控制系統(tǒng)是腹腔鏡外科醫(yī)師較理想的切割、止血工具，但仍需要強(qiáng)調(diào)它的使用技巧，使用不當(dāng)可以引起較嚴(yán)重的副損傷及并發(fā)癥。在操作過(guò)程中應(yīng)特別注意培養(yǎng)自己的視、聽(tīng)、動(dòng)(手、腳)感覺(jué)的相互協(xié)調(diào)能力，確實(shí)做到“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。只有真正做到協(xié)調(diào)、駕馭復(fù)雜的各個(gè)腹腔鏡系統(tǒng)及器械，才能順利開(kāi)展各種難易程度不同的腹腔鏡手術(shù)。