【摘要】經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)是一個(gè)新興的微創(chuàng)技術(shù)，即經(jīng)身體的自然孔道置入軟性內(nèi)鏡，通過其切口經(jīng)內(nèi)鏡潛道置入操作器材進(jìn)行消化道壁外的手術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展開啟了微創(chuàng)治療的新時(shí)代。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù),微創(chuàng),現(xiàn)狀

1987年Mouret完成了第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1991年Fletcher和Stoker等報(bào)道了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查術(shù)及腹腔鏡下膽總管切開治療膽總管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，腔鏡外科技術(shù)已經(jīng)較成熟，可以進(jìn)行膽道手術(shù)、直腸癌根治、右半結(jié)腸切除等，而且延伸到婦科、泌尿外科等領(lǐng)域。腔鏡外科手術(shù)有著創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔臟器干擾小、住院時(shí)間短、高危患者能耐受等優(yōu)點(diǎn)，微創(chuàng)治療的理念已被廣泛接受，并且不斷有新的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展。經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)是一個(gè)新的術(shù)語，即經(jīng)身體的自然孔道置入軟性內(nèi)鏡，通過其切口經(jīng)內(nèi)鏡潛道置入操作器材進(jìn)行消化道壁外的手術(shù)^①。

1、NOTES的起步和發(fā)展

NOTES始于1998年，美國5所大學(xué)的有關(guān)專家組成了一個(gè)名為“Apollo”的小組進(jìn)行該方面的研究，其中經(jīng)胃途徑腔鏡手術(shù)是該小組最早的一項(xiàng)，1999年Apollo在約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展了活體動(dòng)物經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)，并于2004年發(fā)表了經(jīng)口、經(jīng)胃置入上消化道內(nèi)鏡，用內(nèi)鏡的電凝針切開胃壁，將胃鏡經(jīng)胃壁切口置入腹腔進(jìn)行腹腔探查及肝活組織檢查的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道^②，從而正式提出了NOTES這一概念，這也是第1次公布NOTES實(shí)驗(yàn)資料。同年，印度N.Reddy和Rao進(jìn)行了7例人體經(jīng)胃闌尾切除術(shù)^③。

繼之有學(xué)者分別發(fā)表了內(nèi)鏡經(jīng)胃行輸卵管結(jié)扎和膽囊切除及膽囊-胃吻合的動(dòng)物活體生存實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了NOTES技術(shù)的可行性^④⑤。

法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux領(lǐng)導(dǎo)的小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道腔鏡膽囊切除術(shù)^⑥。手術(shù)中除了在臍部插入氣腹針維持氣腹外，腹部無任何手術(shù)切口。這是人類第1次完成的真正意義上的臨床NOTES手術(shù)，是NOTES的一個(gè)里程碑。2008年3月印度Palanivelu等^⑦報(bào)道完成首例臨床經(jīng)陰道闌尾切除。

2005年7月，美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)會(huì)(American societyof gastrointestinal endoscopy，ASGE)和美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(societyof American gastriont estinalandendo scopicsurgeons，SAGES)在紐約成立了由14位專家組成的工作組，即自然腔道手術(shù)評估與研究協(xié)會(huì)(natural orifice surgery consortiumfor assessmentand research，NOSCAR)，并于10月發(fā)表了白皮書，總結(jié)了NOTES的研究成就，列出了開展這項(xiàng)工作必要的步驟和指南，指出了目前NOTES發(fā)展需解決的主要問題和未來研究的方向^⑧。2006年3月，NOSCAR在美國亞利桑那州召開了第2次會(huì)議,會(huì)議認(rèn)為開展NOTES工作的技術(shù)屏障并非不可克服，新的器械和設(shè)備正在研發(fā)和實(shí)驗(yàn)中。

2、NOTES技術(shù)現(xiàn)狀

自2005年消化會(huì)議周(digestive diseases week，DDW)后，大量有關(guān)NOTES的工作及研究展開，2006年SAGES年會(huì)上各界提出了關(guān)于NOTES的工作及治療經(jīng)驗(yàn)。NOTES首先需要建立進(jìn)入腹腔的途徑(多應(yīng)用針狀刀在管壁上打孔，然后切開或者擴(kuò)大造瘺口)，沿瘺口插入軟式內(nèi)鏡至腹腔內(nèi)。操作結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)格封閉瘺口確保無分泌物漏入腹腔和污染發(fā)生。NOTES對人體腹部臟器疑難疾病的診治具有一定的安全性、簡易性和潛在的應(yīng)用價(jià)值，可能取代傳統(tǒng)的診斷性腹腔鏡術(shù)^⑨。

2.1 經(jīng)胃內(nèi)鏡胃空腸吻合術(shù)Park等^⑤進(jìn)行了經(jīng)胃內(nèi)鏡胃空腸吻合的活體豬研究。其操作步驟如下：應(yīng)用針狀刀在胃壁上打孔，然后用切開刀沿打孔位置擴(kuò)大造瘺口;沿造瘺口插入軟式內(nèi)鏡至腹腔，利用器械抓住小腸袢拖入胃腔內(nèi);將空腸和胃壁縫合，然后切開小腸管壁完成胃-空腸吻合，證實(shí)了該術(shù)式的可行性。但目前該技術(shù)存在吻合口相對過小，有瘢痕形成或吻合口閉合的可能的問題。

2.2 經(jīng)自然腔道腹腔檢查 很多ICU患者因?yàn)椴幻髟虻母骨桓腥净驍⊙Y而死亡。CT平掃對于明確診斷腹腔感染及實(shí)施有效治療方面的幫助十分有限。采用NOTES技術(shù)對活體動(dòng)物進(jìn)行經(jīng)胃腹腔探查，通過直觀的腹腔探查和活組織檢查可以避免實(shí)驗(yàn)室檢查的假陽性或假陰性結(jié)果以及非治療性的剖腹探查術(shù)^⑩。

2.3 經(jīng)胃膽囊切除術(shù) 目前已有大量關(guān)于經(jīng)自然腔道膽囊切除的動(dòng)物研究實(shí)施。Park等^⑤進(jìn)行了關(guān)于經(jīng)胃膽囊切除及膽囊胃吻合術(shù)的活體豬研究。這項(xiàng)研究由3名外科醫(yī)師和2名內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)中用針狀刀在胃壁上打孔，然后用18mm氣囊擴(kuò)張打孔處至約2cm，并通過此切口置入軟鏡進(jìn)行操作，氣腹由軟鏡的充氣通道維持。術(shù)畢用縫針或縫合器關(guān)閉胃壁切口。

2.4 經(jīng)自然腔道闌尾切除術(shù) 2006年Sumiyama等^⑾將5%的乙醇胺油酸酯注射到子宮角上制作實(shí)驗(yàn)豬闌尾炎模型，然后成功地完成了2例經(jīng)胃內(nèi)鏡下闌尾切除的實(shí)驗(yàn)。2007年P(guān)alanivelu等^⑦完成首例臨床經(jīng)陰道闌尾切除，術(shù)中先于陰道后穹隆處做一15mm切口，置入雙通道內(nèi)鏡，氣腹通過臍孔處的veress針維持。用內(nèi)鏡電凝器械游離闌尾系膜，用血管夾夾閉闌尾血管，用內(nèi)鏡圈套器(endoloop)套扎闌尾，用電凝套圈切除闌尾后將標(biāo)本經(jīng)腔鏡套管取出。

2.5 經(jīng)胃膈肌起搏電極植入術(shù) 2006年SAGES年會(huì)上Onders等^⑿首先報(bào)道了經(jīng)胃膈肌電極植入術(shù)。4例經(jīng)胃途徑的活體豬模型研究中，利用軟鏡完成了起搏點(diǎn)的定位和膈肌電極植入。這種微創(chuàng)的膈肌電極植入術(shù)將來可能應(yīng)用于通氣障礙所致的膈肌失調(diào)和萎縮，有助于改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病導(dǎo)致的膈肌功能障礙。

除了上述這些NOTES技術(shù)，還包括經(jīng)胃輸卵管結(jié)扎術(shù)、內(nèi)鏡下胃減容術(shù)、經(jīng)陰道腎臟切除術(shù)、經(jīng)胃腹壁疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)胃脾臟切除術(shù)等^⒀⒂。

3、NOTES技術(shù)要點(diǎn)

3.1 腹腔進(jìn)路 目前較常用的進(jìn)入腹腔的方法是在胃前壁電凝出小孔,然后用氣囊將穿刺點(diǎn)擴(kuò)張至18mm，使胃鏡順利通過。不同部位的手術(shù)經(jīng)過空腔臟器穿刺的部位有所不同。行內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)比較理想的途徑是經(jīng)結(jié)腸入路^⒃。與關(guān)閉胃或結(jié)腸切口相比，關(guān)閉陰道穿刺孔要容易得多且安全性高，其感染率為0.001%，直腸損傷率為0.002%^⒄，而使用trocar的腹腔鏡手術(shù)的血管損傷率為0.03%～0.3%，切口疝發(fā)生率為0.7%～1.8%^⒅。因此，經(jīng)陰道入路行內(nèi)鏡膽囊切除是比較直接、安全的方式。這也是第1例NOTES的膽囊切除術(shù)經(jīng)陰道進(jìn)路的原因。目前還有研究提出經(jīng)臍孔途徑、經(jīng)膀胱途徑、經(jīng)復(fù)合途徑(經(jīng)胃+經(jīng)陰道)等進(jìn)路^⒆。

3.2 自然腔道穿刺孔 關(guān)閉NOTES進(jìn)入臨床應(yīng)用的基本前提是絕對可靠的穿刺孔閉合技術(shù)，以避免腹腔內(nèi)感染和敗血癥。目前已有的穿刺孔閉合技術(shù)包括金屬夾夾閉、縫合、生物膠、內(nèi)鏡用吻合器、激光等^⒀。一般單個(gè)穿刺部位可以通過上述方法關(guān)閉，但不同位置2個(gè)或2個(gè)以上的穿刺孔閉合比較困難。

3.3 預(yù)防感染 經(jīng)胃、經(jīng)結(jié)腸進(jìn)路入腹腔均有可能導(dǎo)致腹腔感染及敗血癥。Kalloo等^②進(jìn)行的6例活體動(dòng)物研究中2例術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫。故術(shù)前需進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，可用消毒液盥洗胃腸道或者用消毒套管，均能減少腹腔污染的機(jī)會(huì)，也可以應(yīng)用抗生素預(yù)防。

3.4 空間定位 腹腔鏡外科醫(yī)師進(jìn)行NOTES手術(shù)時(shí)會(huì)不習(xí)慣內(nèi)鏡下所呈現(xiàn)的視野，產(chǎn)生空間不適感。其解決方法包括視像集成平臺(tái)、電子圖像穩(wěn)定和翻轉(zhuǎn)技術(shù)、使用多個(gè)攝像頭獲得適宜術(shù)者的圖像。例如“R”型內(nèi)鏡即鏡頭端由2個(gè)可彎曲部分組成，內(nèi)鏡到達(dá)操作部位后,第2個(gè)彎曲部可以鎖定,使內(nèi)鏡定位于合適部位，術(shù)者則通過調(diào)整第一彎曲部進(jìn)行操作^⒇。甚至可以通過微型機(jī)器人進(jìn)行腹腔內(nèi)的運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)航和操作等^⒇。

目前NOTES技術(shù)的發(fā)展處于初級階段，但其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)已顯而易見：1)腹壁無瘢痕，起到美容的效果;2)疼痛輕、應(yīng)激反應(yīng)小、腹腔臟器影響小;3)麻醉影響小，可以通過非全身麻醉進(jìn)行手術(shù)，可在門診開展。

NOTES技術(shù)代表了微創(chuàng)治療的新時(shí)代，有學(xué)者將其比喻為微創(chuàng)治療的“第二次革命”，但其仍然有很多局限性。1)NOTES技術(shù)目前處于起步階段，僅僅是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，能否進(jìn)入臨床尚不得而知，尚未有明確的發(fā)展方向，需要長期進(jìn)一步的研究;2)NOTES必須由一個(gè)團(tuán)隊(duì)來完成，包括腹腔鏡外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師以及其他相關(guān)科室醫(yī)師和護(hù)理人員，需要有一個(gè)完善的操作平臺(tái);3)NOTES有較多的技術(shù)難點(diǎn)，例如選取合適的進(jìn)路、穿刺孔的關(guān)閉、腹腔感染的預(yù)防、操作器材的技術(shù)支持等;4)NOTES同傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)一樣有著顯著學(xué)習(xí)曲線，需要通過長期的實(shí)踐來積累經(jīng)驗(yàn)，因此早期發(fā)展過程中會(huì)不可避免地出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥(出血、瘺、臟器損傷等);5)國內(nèi)NOTES技術(shù)的研究尚處于相對空白狀態(tài)，尤其缺乏相關(guān)實(shí)驗(yàn)室研究及技術(shù)支持。

4、結(jié)語

NOTES是一項(xiàng)全新的技術(shù)，雖然它的出現(xiàn)引起了很多爭議，甚至有人預(yù)言NOTES技術(shù)尚處在發(fā)展的初期就完全有可能被其他技術(shù)取代，但同樣也引起了很多人的注意以及嘗試。對于NOTES的前景，大家都各執(zhí)己見。NOTES技術(shù)離成熟還有相當(dāng)長的一段距離，但這是任何新技術(shù)的必經(jīng)之路，相信隨著技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備和器械的改進(jìn)，NOTES能夠進(jìn)入臨床并取得一席之地。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Rattner D,Kalloo A.ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal[J].Surg Endosc,2006,20(2):329-333.

[2]Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastrointest Endosc,2004,60(1):114-117.

[3]Marescaux J.Operation Anubis: A New Step in NOTES History!. Epublication: WeBSurg.com,Apr,2007,7(4).URL.

[4]Jagannath SB,Kantsevoy SV,Vaughn CA,et a1.Peroral transgastric endoscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model[J].Gastrointest Endosc,2005,61(3):449-453.

[5]Park PO,Bergstrom M,Zkeda K,et a1.Experimental studies of transgastric gallbladder surgery:cholecystectomy and cholecystogastric anastomosis[J].Gastrointest Endosc,2005,61(4):601-606.

[6]Marescaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al.Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg, 2007,142(9):823-827.

[7]Palanivelu C,Rajan PS,Rangarajan M,et al.Transvaginal endoscopic appendectomy in humans: a unique approach to NOTES-world's first report[J].Surg Endosc,2008 Mar 18.

[8]Rattner D,Kalloo A,ASGE/SAGES Working Group.ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery[J].Surg Endosc,2006,20(2): 329-333.

[9]孫剛,楊云生.經(jīng)自然管壁的內(nèi)鏡手術(shù)現(xiàn)狀和未來[J].中國消化內(nèi)鏡,2007,1(3):35-38.

[10]Onders RP,McGee MF,Marks J,et al.Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) as a diagnostic tool in the intensive care unit[J]. Surg Endosc,2007,21(4):681-683.

[11]Sumiyama K,Gostout CJ,Rajan E,et al.Pilot study of the porcine uterine horn as an in vivo appendicitis model for development of endoscopic transgastric appendectomy[J].Gastrointest Endosc,2006,64(5):808-812.

[12]Onders RP,McGee MF,Marks J,et al.Diaphragm pacing with natural orifice transluminal endoscopicsurgery: potential for difficult-to-wean intensive care unit patients[J].Surg Endosc,2007,21(3): 475-479.

[13]Malik A,Mellinger JD,Hazey JW,et al.Endoluminal and transluminal surgery: current status and future possibilities[J].Surg Endosc, 2006,20(8):1179-1192.

[14]Hu B,Kalloo AN,Chung SS,et al.Peroral transgastric endoscopic primary repair of a ventral hernia in a porcine model[J].Endoscopy, 2007,39(5):390-393.

[15]Kantsevoy SV,Hu B,Jagannath SB,et al.Transgastric endoscopic splenectomy: is it possible[J].Surg Endosc,2006,20(3):522-525.

[16] 王擁軍,張澍田.微創(chuàng)治療的新紀(jì)元——從腹腔鏡膽囊切除術(shù)到經(jīng)自然孔道胃腸壁外內(nèi)鏡手術(shù)[J].臨床消化病雜志,2007,l9(2):78-79.

[17]Watrelot A.Place of transvaginal fertiloscopy in the management of tubal factor disease[J].Reprod Biomed Online,2007,15(4):389-395.

[18]Schafer M,Lauper M,Krahenbühl L.Trocar and Veress needle injuries during laparoscopy[J].Surg Endosc,2001,15(3):275-280.

[19]朱江帆.腹壁無疤痕手術(shù):從NOTES到TURS[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(9):844-846.

[20]Bardaro SJ,Swanstrom L.Development of advanced endoscopes for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES)[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2006,15(6): 378-383.

[21]Lehman AC,Rentschler ME,Farritor SM,et al.Endoluminal minirobots for transgastric peritoneoscopy[J].Minim Invasive Ther Allied Technol, 2006,15(6):384-388.