【摘要】目的:探討齲病治療過程中遇到的失誤與處理措施。方法:齲病治療中所遇到意外穿髓;充填物折裂與松脫;牙體折裂;牙髓性疼痛;牙周性疼痛;繼發(fā)性齲等失誤，采取不同的處理方法和材料進(jìn)行彌補(bǔ)治療。結(jié)果采取直接蓋髓術(shù)或牙髓干髓術(shù)或切髓術(shù);去除充填物，修整洞形;全冠或環(huán)片固定牙冠再行牙髓治療等措施;通過補(bǔ)救治療后，達(dá)到了滿意效果。結(jié)論:治療過程中的失誤通過及時(shí)彌補(bǔ)性治療可以達(dá)到理想效果。

【關(guān)鍵詞】齲病治療 穿髓 繼發(fā)齲

齲病在治療過程中若判斷不當(dāng)或技術(shù)不精細(xì)，都可能出現(xiàn)失誤引起后遺癥，給患者帶來不必要的痛苦。充分認(rèn)識(shí)這個(gè)問題并及時(shí)予以避免，是十分必要的。在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到以下幾種情況，分別談?wù)劰P者的體會(huì)和意見。

1、意外穿髓

在齲洞洞形制備過程中，本來不應(yīng)穿通髓腔但因處理不當(dāng)而使健康牙髓暴露稱意外穿髓。穿髓給患者身心帶來痛苦，同時(shí)使治療變得更復(fù)雜。穿髓的常見原因有：(1)對(duì)患牙髓腔解剖知識(shí)掌握不足，髓腔狀況與患者年齡和患牙牙齡有密切關(guān)系，一般年輕人髓腔大髓角高，尤以近中頰髓角高，術(shù)者應(yīng)熟悉有關(guān)牙體解剖知識(shí)，手術(shù)時(shí)心中有數(shù);(2)操作粗疏，不夠仔細(xì)，對(duì)急性齲，齲壞軟面呈大片狀，宜用挖器，并逐層去除。對(duì)慢性齲，最好采用大號(hào)球鉆慢速提磨，不宜用渦輪機(jī)去除深洞軟齲。深洞不應(yīng)把洞底制平而應(yīng)把底墊平。制洞過程是很精細(xì)的手術(shù)，必須小心謹(jǐn)慎，以免穿髓;(3)髓角變異，一般說來，牙髓的髓角所居位置，約在釉牙本質(zhì)界內(nèi)4～5mm，偶爾有髓角在釉牙本質(zhì)界內(nèi)1～2mm，甚至接近釉牙本質(zhì)界的情況，這種出于常規(guī)意外的變異則不易防范。穿髓的處理：意外穿髓所暴露牙髓多為正常牙髓，可根據(jù)患者年齡而決定治療方案。青少年可做直接蓋髓術(shù);成年人可根據(jù)穿髓孔的大小而定，穿孔小者可試作直接蓋髓，穿孔大者則失活牙髓作干髓術(shù)或切髓術(shù)，前牙作牙髓摘除術(shù);老年人只能作干髓術(shù)或牙髓摘除術(shù)。

2、充填物折裂、松脫

充填物在口腔內(nèi)經(jīng)過一段時(shí)間后產(chǎn)生折裂或松脫，其原因有：洞制備因素，洞深度不夠或墊底太厚，致充填體太薄，不能承擔(dān)咀嚼壓力而碎裂;承擔(dān)力區(qū)制備不良;鄰面鳩尾峽過窄過淺，軸髓線角過銳，齦壁傾斜而不能承力^①;充填體固位不良，如洞口略大于洞底未成盒狀，鄰面洞無鳩尾固位形，無鄰面梯形及其他附加固位形;材料制備因素：調(diào)拌中成分比例不當(dāng)，銀汞合金的汞過多，強(qiáng)度下降，汞過少，材料易碎。粉液中粉量加大，材料強(qiáng)度減弱，易碎裂^②。另外洞內(nèi)有血、唾液等水分接觸材料，使其性能下降，也可斷裂。填充材料的操作因素：材料未填入洞底倒凹區(qū)而無固位形使充填體脫落;粘結(jié)面不干燥或不清潔，也可脫落。凡遇充填物折裂、松脫，其處理方法是：去除充填物，修整洞形，重新按照正規(guī)操作完成洞的修復(fù)。

3、牙體折裂

牙體折裂見于以下原因：牙體缺損較大，出現(xiàn)脆弱牙尖，制洞未處理或修復(fù)時(shí)未能降低咬合力;洞制備，外形轉(zhuǎn)變太尖銳或洞底線角太銳，引起應(yīng)力集中。修復(fù)的牙尖太陡，側(cè)向運(yùn)動(dòng)受力過大或有咬高點(diǎn);死髓牙、牙體較脆，出現(xiàn)前兩種情況更易折裂。其處理方法是：部分折裂可以考慮去除部分充填物后，重新充填，用附加固位或粘結(jié)修復(fù);根據(jù)情況，考慮改用固定修復(fù);完全牙裂至髓室底，可酌情用全冠或環(huán)片固定牙冠后，再行牙髓治療;若不適合則只有拔除。

4、牙髓性疼痛

充填術(shù)后的近期疼痛，疼痛與溫度密切相關(guān)，當(dāng)考慮牙髓反應(yīng)。激發(fā)痛：充填后，牙出現(xiàn)由過冷或過熱溫度引起的疼痛，刺激去除后，疼痛立即消失。其原因多為制洞時(shí)產(chǎn)熱過多，激惹牙髓，深洞未墊底，導(dǎo)致銀汞合金傳導(dǎo)溫度敏感，深洞消毒藥物過敏^③。對(duì)時(shí)痛，新充填的牙在與對(duì)牙接觸時(shí)，出現(xiàn)短暫銳性疼痛，其原因?yàn)閷?duì)有不同金屬的修復(fù)體，咬合接觸時(shí)唾液傳導(dǎo)產(chǎn)生電位差，出現(xiàn)電流刺激牙髓。其處理方法應(yīng)針對(duì)原因，并結(jié)合疼痛程度給予處理：因制洞產(chǎn)熱或消毒藥物刺激等所引起的疼痛，若情況逐漸好轉(zhuǎn)，疼痛隨時(shí)間增長(zhǎng)而明顯減輕，則可不予處理，只囑患者暫避免溫度刺激。若疼痛持續(xù)并不減輕，或甚至加重，應(yīng)去除充填物，作安撫治療，待癥狀消除后再重新作永久充填;因墊底不良或未墊底引起疼痛不嚴(yán)重，可去除原充填物，重新墊底充填。若疼痛程度較重，則可先作安撫治療，待癥狀緩解后再墊底充填;因?qū)Τ涮畈煌饘傥?，只有去除銀汞合金充填體改換復(fù)合樹脂類非傳導(dǎo)體，或者改用同類金屬固定修復(fù)體。自發(fā)痛：手術(shù)后出現(xiàn)，無任何刺激即可出現(xiàn)的陣發(fā)性尖銳疼痛，遇溫度刺激可誘發(fā)或加重，刺激去除后疼痛繼續(xù)存在，尤以夜間發(fā)作明顯，應(yīng)考慮急性牙髓炎。引起原因：引起激發(fā)疼痛的各項(xiàng)原因持續(xù)或嚴(yán)重，或未及時(shí)處理，引起牙髓反應(yīng)加重，出現(xiàn)急性炎癥;判斷失誤，深齲洞已有牙髓早期炎癥或慢性牙髓炎，或已經(jīng)有意外穿髓孔而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，充填后均可產(chǎn)生牙髓炎;充填材料的刺激作用，復(fù)合樹脂充填洞未作墊底，其殘余單體刺激引起牙髓炎癥。其處理方法是：去除充填物，以抗生素作安撫治療，若失敗，按牙髓病的適應(yīng)證處理。早期牙髓炎在青少年可試做活髓保存;除去充填物作切髓術(shù)或干髓術(shù)或牙髓摘除術(shù)。

5、牙周性疼痛

咀嚼痛：在咬合時(shí)引起鈍痛，不咬合時(shí)則不痛，與溫度變化無關(guān)。其原因多為：充填物過高引起患牙早接觸，牙周膜的調(diào)節(jié)失去平衡，引起牙周創(chuàng)傷;粘結(jié)修復(fù)時(shí)酸蝕液過多。刺激牙頸部牙骨質(zhì)、牙周膜引起;消毒藥溢出，灼傷牙齦。處理方法有：用咬合紙檢查有關(guān)復(fù)合樹脂的高點(diǎn)，或銀汞合金充填體上有無亮點(diǎn)。若發(fā)現(xiàn)早接觸，及時(shí)磨除高點(diǎn)，癥狀可以消除;牙頸部用氟化鈉糊劑脫敏，用塞治劑保護(hù)，輕度疼痛，隨時(shí)間的推移可逐漸消除^②;消毒藥溢出灼傷牙齦，用鹽水清洗或上塞治劑。持續(xù)性自發(fā)鈍痛：可以定位與溫度無關(guān)，咀嚼可以加重疼痛。其原因有：充填物形成頸部懸突，壓迫牙間乳突，易于形成菌斑，產(chǎn)生牙齦炎，長(zhǎng)期可引起牙槽嵴吸收，牙齦萎縮出現(xiàn)牙齦炎癥;食物嵌塞，由于鄰面接觸區(qū)恢復(fù)的凸度不夠，接觸點(diǎn)過松，咀嚼時(shí)食物會(huì)嵌入壓迫牙間乳突引起疼痛，長(zhǎng)期可引起牙槽骨吸收，出現(xiàn)牙周炎;鄰面接觸點(diǎn)恢復(fù)過凸，可見于復(fù)合樹脂修復(fù)時(shí)牙間出現(xiàn)楔力，使牙周膜過度牽張出現(xiàn)疼痛。處理方法：已出現(xiàn)有懸突時(shí)應(yīng)及時(shí)去除，用細(xì)長(zhǎng)砂石尖試磨，若不成功，應(yīng)去除鄰面充填物而重新充填;因接觸點(diǎn)過松出現(xiàn)食物嵌塞，只能重新充填，或者酌情做固定修復(fù)，已恢復(fù)接觸點(diǎn);鄰面過凸引起牙周膜牽張者應(yīng)以砂紙條修磨鄰面，使恢復(fù)正常凸面。

6 繼發(fā)齲

經(jīng)充填治療后，在洞邊緣或洞內(nèi)壁又再次出現(xiàn)齲壞。其原因有：原有齲壞未去凈，在洞底或側(cè)壁又繼續(xù)發(fā)展成繼發(fā)齲;治療后在洞緣又出現(xiàn)新的齲壞。多由制洞不良，制備洞外形時(shí)鄰近深窩溝或可疑齲未作預(yù)防性擴(kuò)展或窩溝封閉，而在洞緣產(chǎn)生齲壞;洞緣未放在自潔區(qū)而在滯留區(qū)，再產(chǎn)生洞緣繼發(fā)齲;無基釉未去凈或制洞時(shí)又產(chǎn)生新無基釉，承力后碎裂，出現(xiàn)邊緣裂縫，易滯留食屑，產(chǎn)生菌斑，而發(fā)展為繼發(fā)齲;材料本身性能不良或材料調(diào)制不當(dāng)，使充填物與洞緣出現(xiàn)微縫，或充填時(shí)手法不當(dāng)使材料產(chǎn)生了菲薄邊緣，承力后斷裂，出現(xiàn)邊緣縫隙逐漸齲壞;操作不當(dāng)，填充材料未壓緊或未與洞緣緊密貼合出現(xiàn)微縫;墊底不當(dāng)，粘于洞緣側(cè)壁的墊底材料被唾液溶解出現(xiàn)縫隙，逐漸齲壞。處理方法：去除充填物，去凈繼發(fā)齲，重新按正規(guī)操作完成修復(fù)窩洞。

【參考文獻(xiàn)】

1 皮昕.口腔解剖學(xué)，第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，58.

2 陳治清.口腔材料學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，160-162，843.

3 徐君伍.口腔修復(fù)學(xué)，第3版.北京人民衛(wèi)生出版社,1996,22.