【摘要】觀察早期原發(fā)性慢性閉角型青光眼(PACG)多焦視網(wǎng)膜電圖的變化，評(píng)估閉角型青光眼高眼壓對(duì)視網(wǎng)膜功能的早期影響。方法：采用羅蘭RETIscan(Version3.15)多焦電生理系統(tǒng)對(duì)20例原發(fā)性閉角型青光眼患者和20位正常人進(jìn)行mfERG檢查。mfERG的分析對(duì)象為多焦電生理產(chǎn)生的鼻上(SN)、鼻下(IN)、顳下(IT)、顳上(ST)4個(gè)象限、6環(huán)以及總和反應(yīng)的波形，對(duì)總和反應(yīng)平均密度、P1和N1的潛伏期結(jié)果用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：PACG組P1和N1波的總和反應(yīng)平均密度分別為23.33±8.67，9.12±2.74nV/deg2。PACG組P1波和N1波總和反應(yīng)平均密度較正常組明顯降低(P<0.05)。PACG組SN，IN，IT和ST象限P1反應(yīng)波平均密度分別為24.89±10.18，24.64±9.27，23.79±7.97，21.45±7.88nV/deg2，較正常組明顯降低(P<0.05)，兩組N1反應(yīng)波平均密度無(wú)明顯差異。PACG組R1～R6P1，R1，2，3，5N1反應(yīng)波平均密度分別為60.23±27.76，46.90±19.85，37.86±15.14，30.25±11.52，22.45±9.59，18.58±6.56，18.92±9.72，13.78±6.26，11.29±4.63，6.90±2.51nV/deg2，較正常組明顯降低(P<0.05)。結(jié)論：早期受到眼壓變化的影響PACG可以出現(xiàn)mfERG的特征變化，總和反應(yīng)平均密度明顯降低，各象限和6環(huán)P1波以及內(nèi)3環(huán)N1波反應(yīng)的平均密度降低。

【關(guān)鍵詞】多焦視網(wǎng)膜電圖 原發(fā)性閉角型青光眼

引言

原發(fā)性慢性閉角型青光眼(PACG)已成為不可逆性致盲性眼病的重要原因之一^①，由于我國(guó)人種的差異和眼球解剖結(jié)構(gòu)的因素造成PACG的發(fā)生率較高，閉角型青光眼與開(kāi)角型青光眼的比例約為3.7∶1，PACG致盲率為30.7%，其中有90%為治療不及時(shí)或治療不當(dāng)所致^②。要減少該病的致盲率，關(guān)鍵在于早期診斷，這也一直是困惑眼科醫(yī)師的青光眼研究中的難題之一。自20世紀(jì)90年代開(kāi)始，多焦視網(wǎng)膜電圖(mfERG)逐漸應(yīng)用于臨床^③，多用于診斷黃斑病變等，mfERG能同時(shí)刺激視網(wǎng)膜的多個(gè)不同部位小區(qū)，進(jìn)而可分析視網(wǎng)膜的不同部位的功能狀況^④，由于青光眼視網(wǎng)膜不同部位損傷情況不一致，因而有人開(kāi)始將其應(yīng)用于青光眼的臨床診斷中。但是由于閉角型青光眼的房角條件限制，多數(shù)患者不能接受mfERG檢查。本實(shí)驗(yàn)中，我們?cè)诨颊咧橥夂蛧?yán)格檢測(cè)眼壓變化的條件下，初步觀察了早期PACG的mfERG特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

青光眼組：根據(jù)1987年全國(guó)青光眼學(xué)組推薦標(biāo)準(zhǔn)和Hart和Becker視野分期法確診為早期的PACG患者作為PACG組，并需排除合并屈光不正，屈光間質(zhì)混濁，視網(wǎng)膜及視神經(jīng)疾病者。如單眼符合條件選擇該眼，如雙眼均符合條件則隨機(jī)選取1眼為檢查眼。2005 01/2005 08西安市第四醫(yī)院眼科住院行青光眼預(yù)防手術(shù)患者中選擇，早期PACG組共20例，其中男9例，女11例，年齡41～62(平均51.2±7.1)歲。每1位受試者都簽寫(xiě)了同意書(shū)，檢查前后密切關(guān)注瞳孔大小和眼壓變化。正常對(duì)照組：正常人標(biāo)準(zhǔn)：裸眼視力≥1.0，屈光間質(zhì)清晰，眼壓正常，C/D<0.5，且雙眼C/D比值差<0.2，無(wú)視網(wǎng)膜、視路疾病，無(wú)青光眼病史及家族史。正常20人20眼，男8眼，女12眼，年齡35～67(平均48.9)歲。正常對(duì)照組與青光眼組之間年齡和性別經(jīng)方差分析檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

德國(guó)羅蘭公司RETIscan(Version3.15);瑞士Humphrey750靜態(tài)視野分析儀，采用Central30 2Threshold Test進(jìn)行測(cè)試，YT2A型裂隙燈。mfERG檢測(cè)方法：刺激屏為ELSA21英寸CRT刺激器,最大光亮度180cd/m2，最小亮度2cd/m2，平均亮度102cd/m2，對(duì)比度96%。刺激野以黃斑為中心約30°的后極部視網(wǎng)膜，共103個(gè)六邊形。每個(gè)六邊形在二進(jìn)制M序列控制下黑白翻轉(zhuǎn)，以中央圓點(diǎn)為固視點(diǎn)，眼與刺激屏間距離3cm，60°視角。一階kernel反應(yīng)(FOK),每1周期47s，各做6個(gè)周期。室內(nèi)自然光線，0.25g/L托吡卡胺散瞳大于7mm，1g/L的丁卡因局部表麻后，置Jet接觸鏡電極于角膜，地電極置于前額正中，參考電極置于同側(cè)外眥處。中心視野檢測(cè)：暗適應(yīng)5～10min，對(duì)側(cè)眼遮蓋，距固視點(diǎn)33cm，采用Central30 2ThresholdTest程序，GoldmannIII視標(biāo)，背景光4asb，視標(biāo)持續(xù)時(shí)間100ms，CCD監(jiān)控固視。視盤(pán)C/D比值檢查：用直接眼底鏡，專人檢查，以視盤(pán)表面小血管彎曲度改變或分界銳利的杯緣作標(biāo)志，計(jì)算C/D比值，如無(wú)上述改變的以顏色改變作杯緣計(jì)算C/D比值標(biāo)志。分析成分參數(shù)：從系統(tǒng)軟件提取對(duì)應(yīng)于各個(gè)刺激單元的FOK反應(yīng)波形，鼻上(SN)、鼻下(IN)、顳下(IT)、顳上(ST)4個(gè)象限、6環(huán)以及總和反應(yīng)的波形，測(cè)量第1個(gè)負(fù)向波N1波和第1正向波P1波的振幅密度值(nV/deg2)和潛伏期(ms)。6環(huán)是將視網(wǎng)膜的刺激區(qū)從中心0°起按不同的離心度分成6個(gè)環(huán)形區(qū)，第1環(huán)代表中心凹區(qū)域，第2，3，4，5和第6環(huán)分別表示各環(huán)的中心位離心度視角為2.58°，5.71°，9.37°，14.04°和19.29°。在平均圖形上，將第1個(gè)負(fù)波和第1個(gè)正波分別定義為N1波和P1波。N1波振幅為基線到N1波谷的平均反應(yīng)密度值，N1波的潛伏期是從記錄開(kāi)始至波谷的時(shí)間，P1波振幅為N1波谷與P1波峰之間的差值，P1波的潛伏期是以刺激開(kāi)始至該波波峰的時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：先將原始數(shù)據(jù)輸入Excel軟件，再轉(zhuǎn)入SPSS13.0軟件，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2、結(jié)果

2.1 常規(guī)檢查

PACG組患者周邊前房≤1/3CT，房角為窄Ⅱ～Ⅳ，部分患眼視盤(pán)血管屈曲，C/D0.3～0.6。

2.2 視野

POAG組視野可見(jiàn)不同程度的弓形暗影，生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。

2.3 mERG檢查

2.3.1 PACG組與正常對(duì)照組總和反應(yīng)平均密度比較

PACG組和正常對(duì)照組P1波的103個(gè)陣列總和反應(yīng)平均密度為(23.33±8.67)和(32.28±9.11)nV/deg2，N1波為(9.12±2.74)nV/deg2和(7.12±2.14)nV/deg2。PACG組P1波和N1波總和反應(yīng)平均密度較正常組明顯降低，PACG組vs對(duì)照組P1：t=3.008，P=0.005;N1：t=2.428，P=0.021。

2.3.2 PACG組與正常對(duì)照組各象限P1和N1反應(yīng)波平均密度比較

PACG組各象限P1反應(yīng)波平均密度較正常組明顯降低，兩組N1反應(yīng)波平均密度無(wú)明顯差異。PACG組與正常對(duì)照組各象限P1和N1反應(yīng)波平均密度

2.3.3 PACG組與正常對(duì)照組各環(huán)P1和N1反應(yīng)波平均密度比較

PACG組R1～R6P1，R1，2，3，5N1反應(yīng)波平均密度較正常組明顯降低，兩組R4，6N1反應(yīng)波平均密度無(wú)明顯差異。2PACG組與正常對(duì)照組各環(huán)P1和N1反應(yīng)波平均密度

2.3.4 PACG組與正常對(duì)照組各象限P1和N1波潛伏期比較

PACG組與正常組相比，各象限P1和N1波潛伏期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PACG組與正常對(duì)照組各象限P1和N1波潛伏期

2.3.5 PACG組與正常對(duì)照組各環(huán)P1和N1波潛伏期比較

PACG組與正常組相比各環(huán)P1和N1波潛伏期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PACG組與正常對(duì)照組各環(huán)P1和N1波潛伏期

3、討論

1992年，Sutter等研制成功了多焦(多刺激野)VEP技術(shù)^③④。它應(yīng)用偽隨機(jī)m序列控制圖形的黑白變化，同時(shí)分別刺激視網(wǎng)膜各個(gè)不同部位，然后應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)換把對(duì)應(yīng)于各部位的波形分離提取出來(lái)，并用立體圖像直觀地顯示所對(duì)應(yīng)的視網(wǎng)膜各部位的反應(yīng)密度，從而反映局部的視功能^④⑥。該技術(shù)可清楚地顯示功能下降部位的反應(yīng)密度下降，潛伏期延長(zhǎng)。本實(shí)驗(yàn)中我們利用多焦電生理在局部水平上評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜功能的特點(diǎn)，對(duì)早期PACG視網(wǎng)膜功能變化做一系列的區(qū)域化研究。許多文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)有視野缺損的早期開(kāi)角型青光眼患者進(jìn)行mfERG檢查，都發(fā)現(xiàn)了改變^⑦⑩，但是對(duì)于PACG患者的mfERG相關(guān)報(bào)道較少。在對(duì)我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)，早期PACG患者總和反應(yīng)平均密度明顯降低，各象限和6環(huán)P1波以及內(nèi)3環(huán)N1波反應(yīng)的平均密度降低，提示受到眼壓變化的影響視網(wǎng)膜的總體功能下降;P1和N1波的潛伏期無(wú)明顯變化，對(duì)于PACG早期診斷意義不大;對(duì)于進(jìn)一步總振幅的變化研究發(fā)現(xiàn)，顳側(cè)視網(wǎng)膜P1和N1波的幅值明顯下降，P1顳側(cè)上下波幅變化無(wú)明顯差異，N1顳側(cè)上下波幅變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PACG組外環(huán)P1和N1波幅值明顯下降。有學(xué)者認(rèn)為青光眼患者mfERG的成分，如波幅、潛伏期等并不能完全同步與視野計(jì)檢測(cè)出的異常，在青光眼的不同階段可能影響mfERG的反應(yīng)，這可能反映了疾病的病理生理機(jī)制的多樣性^⑾⒁。許多研究都發(fā)現(xiàn)無(wú)論是動(dòng)物還是人的mfERG波形都存在鼻顳側(cè)變異現(xiàn)象，即鼻側(cè)視網(wǎng)膜的反應(yīng)波形呈雙峰狀，顳側(cè)反應(yīng)波形呈尖銳的單峰形態(tài)。Hood等^⒁⒂將這種變異的形成歸因于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的活動(dòng)。我們觀察發(fā)現(xiàn)早期PACG組大多數(shù)(13例)鼻顳側(cè)差異消失，P1波為單峰波并較正常對(duì)照變窄。這說(shuō)明在PACG早期神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的功能已經(jīng)受到了影響。一些(7例)視野缺損明顯的患者卻得到看似正常的mfERG反應(yīng)，具有正常鼻顳側(cè)變異，而且mfERG的結(jié)果異常處并不與自動(dòng)視野計(jì)檢測(cè)出的視野缺失處相對(duì)應(yīng)。Fortune等^⑾認(rèn)為在青光眼患者中mfERG成分如視神經(jīng)乳頭成分的缺失可能實(shí)際上導(dǎo)致峰谷值升高^⑿⒁，這已在低對(duì)比度下的人類反應(yīng)^⒄和其它靈長(zhǎng)類動(dòng)物^⒅的研究中得到證實(shí)。因此很明顯，試圖將局部mfERG異常與局部視野敏感度缺損相關(guān)聯(lián)，仍是不現(xiàn)實(shí)的。

在本實(shí)驗(yàn)中排除了年齡性別因素(進(jìn)行了匹配顯著性檢驗(yàn))和瞳孔因素(全部在檢測(cè)眼壓的條件下散瞳)對(duì)mfERG的變異性的影響。全部測(cè)試用Jet角膜接觸鏡電極，專人向患者解釋并進(jìn)行安放電極，檢查操作?？偟膩?lái)說(shuō)mfERG在PACG診斷的應(yīng)用還處于研究討論階段，mfERG之優(yōu)點(diǎn)在于其檢查的客觀和量化，但其也具有某些局限性，尤其是對(duì)于它的各波形的起源及發(fā)生機(jī)制，仍有很多爭(zhēng)論，這還有待于我們進(jìn)一步的研究。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Quigley HA.Number of people with glaucoma worldwide.Br J Ophthalmol 1996:80(5):389 393

[2]胡錚,趙家良,董方田,等.北京市順義縣青光眼流行病學(xué)調(diào)查.中華眼科雜志 1989: 25(2):115 119

[3]Sutter EE,Tran D.The field topography of ERG components in man I.The photopic luminance response.Vision Res 1992:32(3):433 446

[4]Hood DC.Assessing retinal function with the multifocal technique.Prog Retin Eye Res 2000:19(5):607 646

[5]Sutter EE.A deterministic time domain nonlinear analysis.In: Pinter RB, Nabet B,eds.Nonlinear Vision.London: CRC Press 1992:171 220

[6]Kondo M,Miyake Y,Horiguchi M,etal.Clinical evaluation of multifocal electroretinogram.Invest Ophthalmol Vis Sci 1995:36(10):2146 2150

[7]Bearse Jr MA,Sim D,Sutter EE,etal.Application of the multifocal ERG to glaucoma.Invest Ophthalmol Vis Sci 1996:37(9):S511

[8]Chan HL,Brown B.Multifocal ERG changes in glaucoma.Ophthalmic

Physiol Opt 1999:19(4):306 316

[9]Chan HL,Brown B.Pilot study of the multifocal electroretinogram in ocular hypertension.Br J Ophthalmol 2000:84(10):1147 1153

[10]Bearse Jr MA,Sutter EE,Smith DN.Ganglion cell components of the human multifocal ERG are abnormal in optic nerve atrophy and glaucoma.Invest Ophthalmol Vis Sci 1995:36 (9):S444

[11]Fortune B,Johnson CA,Cioffi GA.The topographic relationship between multifocal electroretinographic and behavioral perimetric measures of function in glaucoma.Optom Vis Sci 2001:78(4):206 214

[12]潘愛(ài)珠,王勇,楊新光,等.早期原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的多焦視網(wǎng)膜電圖變化.國(guó)際眼科雜志 2006:6(4):810 812

[13]董小芳,王平寶,夏朝華.多焦視覺(jué)誘發(fā)電位診斷青光眼的價(jià)值.國(guó)際眼科雜志 2006:6(1):110 113

[14]董小芳,王平寶.多焦視覺(jué)誘發(fā)電位及其在青光眼中的應(yīng)用.國(guó)際眼科雜志 2005:5(2):323 326