6年前，兩票制開始推行，營銷模式發(fā)生巨變。隨著帶量采購拉開帷幕，一票制下的兩票制似乎風(fēng)光不再，被取消的傳言也一直存在，兩票制還會繼續(xù)嗎?

01這些情況，可不執(zhí)行兩票制

近日，湖南省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好第七批國家組織藥品集中帶量采購中選結(jié)果執(zhí)行工作的通知》。 其中提到，為切實(shí)做好中選產(chǎn)品特別是偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)藥品供應(yīng)保障工作，經(jīng)藥品上市持有人同意，中選產(chǎn)品暫不納入我省藥品采購“兩票制”實(shí)施范圍。

湖南省一紙文件，讓關(guān)于兩票制的討論再次甚囂塵上。

 按照文件意思，只要企業(yè)同意，中選產(chǎn)品可以不執(zhí)行兩票制。

2016年12月26日，原國務(wù)院醫(yī)改辦會同原國家衛(wèi)計委等8部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(試行)》(以下簡稱《實(shí)施意見》)，所謂“兩票制”，是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。

 兩票制實(shí)行六年來，中間價格透明化，藥械流通領(lǐng)域走向整合和規(guī)?；l(fā)展。兩票制逐漸成為規(guī)范藥械流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價的重要抓手。

 湖南省的此次規(guī)定，真的撕開了兩票制的口子嗎?其實(shí)在《實(shí)施意見》中是有據(jù)可循的。

《實(shí)施意見》中提到，按照遠(yuǎn)近結(jié)合、城鄉(xiāng)聯(lián)動的原則，鼓勵支持區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，打通鄉(xiāng)村藥品配送“最后一公里”。為特別偏遠(yuǎn)、交通不便的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送藥品，允許藥品流通企業(yè)在“兩票制”基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應(yīng)。

 湖南省此次規(guī)定遵循的就是最初兩票制落地時的政策要求。

 據(jù)人民日報健康客戶端報道，11月23日，湖南省醫(yī)保局相關(guān)工作人員對此事透露，“當(dāng)然不可能突破‘兩票制’政策。”此舉是為了實(shí)現(xiàn)偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)的藥品保供，是針對一些特殊情況的保供措施，絕大多數(shù)情況仍按照“兩票制”政策執(zhí)行。

但即便如此，在帶量采購不斷突圍之下，影響產(chǎn)品價格的因素已經(jīng)發(fā)生改變，在帶量采購產(chǎn)品終端價格確定后，“走幾票”似乎已沒那么重要了。

02從兩票制到集采，流通環(huán)節(jié)天翻地覆?

2018年，藥品兩票制全面落地執(zhí)行，部分地區(qū)耗材兩票制也進(jìn)一步推廣。就在這一年，耗材帶量采購的消息頻頻傳出，凡集采所到之處，產(chǎn)品終端價格大幅降下。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，價格下降主要取決于集采，而與兩票制關(guān)系不大。

一位資深從業(yè)者對賽柏藍(lán)器械表示：“以前有一個觀點(diǎn)是，每開一票、每多一道流通環(huán)節(jié)，代理商至少要加20個百分點(diǎn)，相當(dāng)于多2個環(huán)節(jié)加40個點(diǎn)，3個環(huán)節(jié)就加到60個點(diǎn)了，所以最后藥價很高。那控制藥價最好的辦法可能就是兩票制，只允許開兩次票，去掉其他中間環(huán)節(jié)。”

 “但從執(zhí)行情況來看，兩票制后一些代理商、分銷商被淘汰，價格卻并沒有明顯下降。實(shí)際對降價起作用的是帶量采購。”

集采以量換價，通過集中各地所有公立醫(yī)院需求量，取得更大的議價權(quán)，企業(yè)在競價壓力下，下調(diào)報價。終端價格下降后，出于成本考量，部分中間環(huán)節(jié)自然減少。

 醫(yī)療器械營銷專家王強(qiáng)對賽柏藍(lán)器械指出：“過去兩票制主要淘汰的是分銷商，在兩票制的環(huán)境中，只有一級代理商才能生存，比如一個省的話，只有省級代理商或者配送商才能生存，其他分銷商就都被淘汰出局了，因?yàn)橹荒荛_兩票。”

“但是現(xiàn)在實(shí)施的帶量采購，實(shí)際上對流通環(huán)節(jié)的影響比兩票制大得多。集采中選產(chǎn)品價格降幅達(dá)到50%以上的話，分銷商就直接出局了。如果降幅達(dá)到75%以上，甚至很多一級代理商都要出局，只有配送商才能存活。”

 “如果降幅達(dá)到80%以上，基本上就是一票制了。”

03帶量采購全面鋪開，終點(diǎn)會是一票制嗎?

現(xiàn)階段，耗材集采正在快速突破以往集采中的難點(diǎn)，耗材采購品類不斷增多，規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，影響也不斷升溫。

甚至有業(yè)內(nèi)人士大膽預(yù)測：“耗材集采全面鋪開只是時間問題，除創(chuàng)新醫(yī)療器械外，未來其他的醫(yī)用耗材可能全部要帶量采購。”

 集采全面鋪開以后，流通環(huán)節(jié)會有怎樣的景象?

上述人士談到，商業(yè)公司為王，中小型的渠道商全部出局?，F(xiàn)階段來看，雖然商業(yè)公司市場規(guī)模、配送量有所增加，但利潤空間也被壓縮了。

 王強(qiáng)認(rèn)為：“耗材和藥品配送不太一樣。比如IVD試劑，需要冷鏈配送，成本高一些。高值耗材更復(fù)雜了，它的品規(guī)太多，而且存在雙向物流，也會增加成本。”

“普通耗材、藥品，一般是一次配送到位，但高值耗材特別是骨科的配送，它有一個回流的過程。比如醫(yī)院要做骨科手術(shù)，企業(yè)通常會提供4個甚至5個規(guī)格過去，醫(yī)院可能只用其中的一個規(guī)格，剩下沒用的就退回來。”

 “有很多代理商承擔(dān)不了配送的壓力，也沒那么多錢去囤貨，所以出現(xiàn)了一些第三方高值耗材配送平臺。”

 在一些地區(qū)的帶量采購執(zhí)行文件中，鼓勵“一票制”的字眼偶有出現(xiàn)。那么，一票制未來會取代兩票制嗎?

上述專家談到：“兩票制里，生產(chǎn)企業(yè)給商業(yè)公司供貨，商業(yè)公司再給醫(yī)院供貨，商業(yè)公司是在醫(yī)院端掙錢。但是一票制不是這樣的，一票制是廠家直接把貨賣到醫(yī)院去，商業(yè)公司轉(zhuǎn)為配送商，從廠家那里拿錢。商業(yè)公司轉(zhuǎn)配送目前是一種趨勢。”

“但現(xiàn)階段一票制還難以大范圍鋪開，因?yàn)獒t(yī)院的結(jié)款周期太長，一般在半年到一年，企業(yè)沒有這么多錢墊付。”

從目前來看，無論實(shí)行幾票制，現(xiàn)在下結(jié)論都還為時尚早。

【來源：賽柏藍(lán)器械 】