2016年4月6日，國務(wù)院總理李克強主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，確定了2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的六項重點，其中明確推行“兩票制”，要求全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價透明化。

那么兩票制到底會帶來怎樣的影響?我們先來看看傳統(tǒng)的醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)銷模式。

傳統(tǒng)的醫(yī)藥企業(yè)的經(jīng)銷模式

一個藥品從生產(chǎn)企業(yè)進入醫(yī)院，拋開之前的銷售公關(guān)等行為，單就藥品本身流通而言，可以簡化為3個環(huán)節(jié)：生產(chǎn)企業(yè)——醫(yī)藥商業(yè)公司——醫(yī)院。

為什么會有醫(yī)藥商業(yè)公司存在呢?一方面是傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟遺留下的原因，另一方面是現(xiàn)實的需要，通常一個醫(yī)院用到的醫(yī)藥品種成百上千，甚至上萬，如果都是由各自藥品的生產(chǎn)廠家與醫(yī)院對接，顯然醫(yī)院需要投入巨大的人力和精力，另一方面，對于中國這樣擁有1600多個縣的廣大區(qū)域，如果生產(chǎn)廠家要在全國布局，顯然要投入巨大的物力和人力，但卻不一定能夠帶來明確的收益與回報，因此自然而言就有了商業(yè)公司來做中間的對接，省卻兩邊的煩惱，醫(yī)藥商業(yè)公司可以簡單的理解為一個“中轉(zhuǎn)站”的角色。國藥、上藥、九州通以及多地的區(qū)域經(jīng)銷商皆是這樣的角色。

以上是關(guān)于藥品本身流通的分析，但在藥品進入醫(yī)院之前，首先要達成銷售的行為，之后才會基于上述的環(huán)節(jié)進入醫(yī)院。

而在具體銷售行為上，國內(nèi)一直存在兩種營銷模式，一種是以外企或者大型品牌企業(yè)為代表的自營模式，即在各地組建自己銷售公司或者銷售團隊來完成自身藥品的推廣與銷售，也可以理解為直營。另一種是許多企業(yè)采用的底價招商模式，就是生產(chǎn)企業(yè)以滿足自身利潤的情況下，以先款后貨的形式發(fā)包給各種代理商，由代理商完成產(chǎn)品的銷售。這種模式在中國其他行業(yè)也多為流行，通常會由全國總代理、省級總代理、三級、四級代理等組成，所謂“貓有貓路，狗有狗道”，借助各方代理商的資源與關(guān)系，可以快速的打開產(chǎn)品的銷路，從而保證藥品生產(chǎn)企業(yè)可以快速的形成良性循環(huán)，并發(fā)展壯大。兩種模式的區(qū)別是前者渠道是掌控在生產(chǎn)廠家手中，后者的渠道則多由代理商掌控，企業(yè)與一線醫(yī)院之間的互動較弱，同時在代理商強勢、而品種又不是唯一的情況下，企業(yè)反而容易處于弱勢地位，無法對整個產(chǎn)品銷售和整體形象形成有效把控。

關(guān)于過票

底價招商模式，由于利用業(yè)內(nèi)人士各自的優(yōu)勢，容易迅速打開局面，但同時也意味著代理商不一定具有合法的藥品經(jīng)營資質(zhì)，比如醫(yī)藥商業(yè)公司的某些人員在擁有人脈關(guān)系的情況下，自己或者委托親戚來做藥品銷售，由于沒有資質(zhì)，就需要向有資質(zhì)的藥品經(jīng)營企業(yè)尋求幫助，開具發(fā)票，有資質(zhì)的藥品經(jīng)營企業(yè)通過收取中介費的方式來獲得一定的好處，這就是所謂的“過票”。

除了代理商的原因，有些醫(yī)院與一些醫(yī)藥商業(yè)公司形成了長期穩(wěn)定的合作關(guān)系，對于一些具有合法資質(zhì)的藥品經(jīng)營企業(yè)而言，依然要通過其固定的醫(yī)藥商業(yè)公司將藥品送入醫(yī)院，也會存在“過票”行為。

“過票”行為帶來怎樣的的危害呢?

一是因為某些代理商不需要進行硬件設(shè)施改造和日常運營，對花費了大量人力、物力通過GSP認證的藥品經(jīng)營企業(yè)形成不公平競爭，擾亂了市場秩序;二是因為企業(yè)對其購進渠道及藥品質(zhì)量得不到有效控制，經(jīng)營的藥品未經(jīng)過質(zhì)管部門的驗收把關(guān)，并且在經(jīng)營環(huán)節(jié)中沒有接受藥監(jiān)部門的監(jiān)督，而易造成用藥安全隱患;三是以清單代替票據(jù)、無合法票據(jù)、或大額小開出具虛假票據(jù)，偷逃國家稅收;四是對招標品種、臨床品種包括價格虛高的新特藥品采取給予回扣等非法手段促銷，引發(fā)商業(yè)賄賂。

因此，“過票制”最近成為相關(guān)政府機構(gòu)嚴厲監(jiān)督的行為。

兩票制到底是怎樣的?

我們來看看底價招商模式，首先生產(chǎn)企業(yè)開票給代理商或代理商指定的過票公司，過票公司開票到醫(yī)藥商業(yè)公司，醫(yī)藥商業(yè)公司回款到過票公司，過票公司返款給代理商，特別注意，代理商可能是n重，過票公司也可能是n重，而所有流通環(huán)節(jié)上代理商和過票公司都需要通過返款來實現(xiàn)利潤和利益的共享。

而在國家規(guī)定的兩票制情況下，生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)藥商業(yè)流通公司只能開一次發(fā)票，這意味著回款是直接從商業(yè)公司返還到生產(chǎn)企業(yè)，而代理商的各種利益要通過生產(chǎn)企業(yè)來實現(xiàn)利益再分配，至于利益分配是不是合法暫且不論。

兩票制會帶來怎樣的影響?

對于底價招商的生產(chǎn)企業(yè)而言，由于要滿足各級代理商的利潤需求，原來底價開票的形式顯然是不行的，必然要求結(jié)合流通銷售成本(包括醫(yī)藥商業(yè)公司的賬期成本等)開具合理的發(fā)票，也就是所謂的“高開票”，高開票就意味著多交稅，此外在與代理商分配利潤方面也存在隱性成本，甚至會出現(xiàn)不合法的行為，無形中增加了生產(chǎn)企業(yè)的運營成本和經(jīng)營風險，而這最終都要體現(xiàn)在最終商品：藥品的價格上，這意味著藥價可能會上漲，原來的部分低價藥會消失。

而對于原來采用直營模式的企業(yè)而言，本身就是高開票，兩票制的影響并不會很大。

此外，由于原來的底價招商模式存在違法和不合規(guī)的形式，在兩票制的情況下，生產(chǎn)企業(yè)為了降低經(jīng)營風險，底價招商模式將終結(jié)。

那么原來底價招商模式的企業(yè)是否可以直接轉(zhuǎn)型成自營模式呢?

目前而言，可能性不大，上文已經(jīng)表述過，底價招商模式利用了代理商各自的優(yōu)勢，生產(chǎn)企業(yè)由小小的局限于一隅迅速鋪展到全國，無論人力資源、資金，還是人脈、政府關(guān)系都不具備。因此，可行的方式，是由代理制轉(zhuǎn)變?yōu)閭蚪鹬?，藥企以向代理商支付銷售提成傭金形式與代理商合作，或者將具有較強銷售能力的代理商直接收編，甚至雙方以股權(quán)的形式形成新的合資公司。

除了對于生產(chǎn)企業(yè)，兩票制的出現(xiàn)，也會導(dǎo)致原來的區(qū)域代理商和醫(yī)藥商業(yè)公司出現(xiàn)集中，更多中小代理商或者經(jīng)銷商要么被合并，要么消亡。據(jù)悉，最先推行兩票制的福建，通過整合，商業(yè)公司由原來的上百家最終只剩下11家。

而對于藥品研發(fā)創(chuàng)業(yè)型企業(yè)而言，則意味著未來如果轉(zhuǎn)向生產(chǎn)型企業(yè)，成本將大增;同時流通領(lǐng)域的整合意味著初創(chuàng)型生產(chǎn)企業(yè)在談判中話語權(quán)的降低，由此，即使進行技術(shù)轉(zhuǎn)讓，則其議價能力也可能降低。

總體而言，兩票制、追溯機制和新醫(yī)改的推行，會促使醫(yī)藥行業(yè)的集中度越來越高，更多的中小藥企會面臨倒閉或被兼并的局面，但集中度高是否好，目前業(yè)內(nèi)也有不同看法，集中度高就意味著更容易形成壟斷聯(lián)盟，反而促進了藥價的上漲，而原來的底價招商模式則充分利用了市場上各個主體的優(yōu)勢，充分的個體博弈，反而容易使最終產(chǎn)品實現(xiàn)更低的銷售價格，消費者也可以獲得更多的選擇。