崔金暉　李玲　陳新娟　李萍　范建輝

【摘要】　目的　探討B(tài)akri子宮填塞球囊導(dǎo)管對(duì)產(chǎn)后出血的治療效果，總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法　對(duì)64例分娩發(fā)生產(chǎn)后出血、應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療的患者進(jìn)行回顧性病例分析，總結(jié)患者臨床特點(diǎn)，分析Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管對(duì)產(chǎn)后出血的治療效果，總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。將放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后出血減少，無(wú)需采取其他治療措施者定義為治療成功。結(jié)果　研究期間應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管患者共64例，產(chǎn)后出血原因主要為子宮收縮乏力、胎盤(pán)剝離面出血、胎盤(pán)植入，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血成功60例，成功率為94%，4例治療失敗中有3例合并胎盤(pán)植入。結(jié)論　Bakri 子宮填塞球囊導(dǎo)管應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)便，可以實(shí)時(shí)觀察出血量，有效治療產(chǎn)后出血，減少出血量，胎盤(pán)植入可能是放置Bakri球囊導(dǎo)管治療失敗的因素之一。

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，占全球孕產(chǎn)婦死亡原因的1/4，發(fā)生率為5%，每年因產(chǎn)后出血死亡的孕產(chǎn)婦達(dá)140000人，平均每4min就有1例孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。因此，正確、積極地處理產(chǎn)后出血對(duì)于降低孕產(chǎn)婦病死率至關(guān)重要。為了避免孕產(chǎn)婦死亡，子宮切除往往是治療產(chǎn)后出血的最后對(duì)策，0.35‰的孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)，然而子宮切除會(huì)對(duì)患者帶來(lái)生理及心理上的嚴(yán)重打擊，喪失生育功能。為了保留子宮，臨床上對(duì)于藥物治療失敗的難治性產(chǎn)后出血采取子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮背包式縫合、介入性動(dòng)脈栓塞、宮腔填塞等方法。

宮腔填塞的方法用于治療產(chǎn)后出血效果明確，降低了子宮切除率及孕產(chǎn)婦病死率，1856年國(guó)外最早使用宮腔填塞紗布治療產(chǎn)后出血，后來(lái)發(fā)現(xiàn)其增加子宮損傷和感染的幾率，而填塞不正確可引起治療失敗，且不易于觀察后續(xù)出血情況。之后有各種球囊或?qū)Ч苡糜谥委煯a(chǎn)后出血的報(bào)道，如自制避孕套球囊、Foley尿管、Rusch導(dǎo)管等。目前，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管(Bakri 球囊導(dǎo)管) 是唯一專門(mén)為治療產(chǎn)后出血而設(shè)計(jì)的球囊導(dǎo)管。作為一種新的治療方法，近2年Bakri球囊導(dǎo)管在國(guó)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用，但少有報(bào)道。為此，本研究收集了我院自2011年5月開(kāi)始使用Bakri球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的病例資料，旨在對(duì)Bakri 球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的臨床治療及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2011年5月1日至2013年9月30日在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院及嶺南分院使用Bakri球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的患者，放置Bakri球囊導(dǎo)管的指征包括子宮收縮乏力、胎盤(pán)剝離面滲血、胎盤(pán)黏連、植入。納入研究對(duì)象共64例，其中經(jīng)陰道分娩6例，剖宮產(chǎn)58例，產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7 版婦產(chǎn)科學(xué)[1]。

二、治療方法

1.放置前處理

對(duì)子宮收縮乏力者采取按摩子宮、給予促子宮收縮藥物，胎盤(pán)剝離面滲血者采用“8” 字縫合止血，胎盤(pán)殘留者均盡量清出胎盤(pán)組織，以上治療后如有持續(xù)性出血，將Bakri球囊導(dǎo)管經(jīng)腹或經(jīng)陰道在無(wú)菌條件下放入子宮腔，用無(wú)菌生理鹽水充盈球囊，充盈無(wú)菌生理鹽水量200~500ml不等，引流端接附加引流瓶便于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)止血效果及后續(xù)出血情況。

2.經(jīng)腹放置Bakri球囊導(dǎo)管

對(duì)剖宮產(chǎn)者，將Bakri球囊導(dǎo)管的球囊端放入宮腔，術(shù)者固定球囊，同時(shí)使用無(wú)齒卵圓鉗將另一端(包括注水端和引流端) 自子宮頸口送入陰道內(nèi)，臺(tái)下專人負(fù)責(zé)下拉導(dǎo)管，縫合子宮切口后用無(wú)

菌生理鹽水自注水端充盈球囊，注意縫合子宮切口時(shí)不要刺破球囊。引流端接附加引流瓶。

3.經(jīng)陰道放置Bakri球囊導(dǎo)管

對(duì)陰道分娩者，常規(guī)消毒外陰及陰道，無(wú)菌窺陰器擴(kuò)開(kāi)陰道暴露子宮頸，消毒子宮頸，予宮頸鉗鉗夾固定子宮頸，超聲引導(dǎo)下將Bakri球囊導(dǎo)管經(jīng)子宮頸置入宮腔內(nèi)，用無(wú)菌生理鹽水自注水端充盈球囊，充盈后引流端接附加引流瓶，超聲再次確認(rèn)球囊位置。

4.放置后處理

球囊導(dǎo)管放置時(shí)間為24h，對(duì)于子宮頸內(nèi)口松弛者行陰道填塞無(wú)菌紗布協(xié)助固定球囊位置防止球囊脫落。

三、研究方法

收集納入研究對(duì)象的臨床資料，包括年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周、既往子宮手術(shù)史、分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量等，分析發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素、放置Bakri球囊導(dǎo)管的指征、產(chǎn)后24h出血量、Bakri球囊導(dǎo)管放置方式及時(shí)間、球囊充盈無(wú)菌生理鹽水量、輸血情況、產(chǎn)褥期情況以及放置Bakri 球囊導(dǎo)管治療失敗后采取的其他治療措施。

四、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

將放置Bakri球囊導(dǎo)管后出血減少，無(wú)需采取其他治療措施者定義為治療成功，將放置Bakri球囊導(dǎo)管后陰道持續(xù)性出血需要采取其他治療措施者定義為治療失敗。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以`x±s表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以全距(中位數(shù)) 表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

結(jié)　果

一、64例應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管者的臨床特點(diǎn)分析

64例孕婦的年齡23~41(31)歲，其中年齡35歲以下50例(78%)，大于或等于35歲14例(22%);孕0~2次，產(chǎn)0、1、2 次者分別占34%(22/64)、42% (27/64)、23%(15/64);分娩孕周12~41(35)周，孕少于28 周5 例(8%)，孕28~36周31例(48%)、超過(guò)36周28例(44%);既往有人工流產(chǎn)、清宮術(shù)史者34例，占53%;有剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤(穿透內(nèi)膜) 剔除史者14例(22%);經(jīng)陰道分娩6例(9%)，剖宮產(chǎn)58例(91%);24h出血量500~999ml21例(33%)、1000~1499ml28例(44%)、大于或等于1500ml15 例(23%)。除雙胎妊娠7例、1例孕12周不全流產(chǎn)者外，共娩出70名新生兒，均存活，其體質(zhì)量504~4490(2659)g，低于2500g29例(41%)，2500~3999g38例(54%)，等于或大于4000g3例(4%)。

二、64例應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管者的產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素分析

64例患者中，高齡產(chǎn)婦14例，雙胎妊娠7例，巨大兒3例，羊水過(guò)多2例，足月引產(chǎn)1例，輔助生育技術(shù)4例，妊娠期糖尿病17例，重癥(肝衰竭、HELLP綜合征、重度子癇前期)8例，胎盤(pán)早剝3例，前置胎盤(pán)34 例(中央型前置胎盤(pán)25例)，胎盤(pán)黏連、胎盤(pán)植入16例，前次剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤(穿透內(nèi)膜) 剔除史14例。其中8例前置胎盤(pán)合并瘢痕子宮，6例胎盤(pán)黏連、植入合并瘢痕子宮，5例同時(shí)合并胎盤(pán)黏連或植入、前置胎盤(pán)、瘢痕子宮。

三、64例放置Bakri球囊導(dǎo)管指征及療效分析

64例放置Bakri球囊導(dǎo)管的指征及療效見(jiàn)表1 。其中1例孕12周不全流產(chǎn)者子宮收縮乏力出血注水量200ml，其余晚期妊娠子宮收縮乏力者注水量均為400~500ml。64例患者中，15例行輸血治療。使用Bakri球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血成功率為94% (60/64)。

四、64例應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管者的診治

經(jīng)過(guò)

1.經(jīng)陰道分娩

6例經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)后出血孕婦，均在B超引導(dǎo)下放置球囊導(dǎo)管，2例完全性胎盤(pán)植入，2例肝功能不全，1例妊娠期糖尿病足月引產(chǎn)，1例孕12周不全流產(chǎn)。其中2例完全性胎盤(pán)植入均為胎兒娩出后胎盤(pán)未能自然娩出，陰道出血多，予手取胎盤(pán)失敗，行B超引導(dǎo)下清宮，清出破碎胎盤(pán)組織，B超提示胎盤(pán)植入并在B超引導(dǎo)下放置Bakri球囊導(dǎo)管，1例放置球囊導(dǎo)管后陰道出血減少，24h后拔出球囊后予甲氨蝶呤藥物治療;另1例在分院嶺南醫(yī)院分娩，放置球囊導(dǎo)管后轉(zhuǎn)入總院，后仍有持續(xù)性陰道流血，球囊放置后4h自然脫出，急診行介入性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后成功止血。另1例因妊娠期糖尿病足月引產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)子宮收縮乏力，經(jīng)藥物治療后仍持續(xù)性出血，行B 超引導(dǎo)下Bakri球囊導(dǎo)管填塞聯(lián)合陰道塞紗協(xié)助固定球囊位置，后陰道出血減少，24h后拔出球囊。1例孕12周不全流產(chǎn)時(shí)陰道大量出血入院，入院后予急診清宮，清宮后仍持續(xù)大量出血，于B 超引導(dǎo)下行二次清宮加放置球囊，放置球囊后陰道仍持續(xù)性出血，急診行介入性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后成功止血，2例肝功能不全者因產(chǎn)后子宮收縮乏力藥物治療失敗，放置Bakri球囊導(dǎo)管后治療成功。

2.剖宮產(chǎn)

6例剖宮產(chǎn)患者因術(shù)中出血不多，術(shù)后持續(xù)性陰道出血多，在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道放置Bakri 球囊導(dǎo)管，其中雙胎妊娠3例，中央性前置胎盤(pán)合并重度子癇前期、胎盤(pán)早剝1例，中央性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)黏連、瘢痕子宮、巨大兒1例，中度貧血因個(gè)人要求剖宮產(chǎn)終止妊娠1 例;余52例因術(shù)中子宮收縮乏力、胎盤(pán)黏連或植入、胎盤(pán)剝離面出血術(shù)中經(jīng)腹放置Bakri球囊導(dǎo)管，1例同時(shí)合并中央性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、瘢痕子宮、妊娠期糖尿病，術(shù)中出血1000ml，放置Bakri球囊導(dǎo)管后因短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管引流量多轉(zhuǎn)急診行介入性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，24h總出血量2600ml，另1例中央性前置胎盤(pán)合并完全性胎盤(pán)植入者在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血2500ml，放置Bakri球囊導(dǎo)管，24h后拔出后陰道大量出血，急診行介入性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，總出血量4200ml。

五、Bakri球囊導(dǎo)管的不良反應(yīng)觀察

64例應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管患者中，產(chǎn)后無(wú)因放置Bakri球囊導(dǎo)管訴嚴(yán)重不適者、無(wú)出現(xiàn)產(chǎn)褥感染者。

討　論

Bakri球囊導(dǎo)管由球囊和導(dǎo)管2個(gè)部分組成，球囊最大容量為500ml，導(dǎo)管長(zhǎng)度58cm，材料均為硅膠，避免了乳膠可能存在的過(guò)敏問(wèn)題，是目前唯一專門(mén)為治療產(chǎn)后子宮出血而設(shè)計(jì)的球囊導(dǎo)管。將Bakri球囊導(dǎo)管插入子宮，以無(wú)菌生理鹽水充盈，球囊隨即可順應(yīng)宮腔形狀膨脹，可以迅速控制產(chǎn)后出血，同時(shí)球囊引流管可以實(shí)時(shí)、精確地監(jiān)測(cè)出血量，觀察止血效果，2001年Bakri 報(bào)道了5例應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管治療前置胎盤(pán)引起的產(chǎn)后出血病例，并證實(shí)了其有效性，隨后Bakri球囊導(dǎo)管在國(guó)外被廣泛用于產(chǎn)后出血的治療。Bakri球囊可同時(shí)起壓迫及填塞的作用，主要應(yīng)用于子宮收縮乏力、胎盤(pán)剝離面出血引起的產(chǎn)后出血。

由于產(chǎn)后出血發(fā)病急，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于Bakri球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究，所有研究數(shù)據(jù)均來(lái)源于回顧性分析。近年國(guó)外學(xué)者報(bào)道，Bakri球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血成功率達(dá)80%~100%，見(jiàn)表2[2-9]。本研究中，使用Bakri球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血成功率為94%(60/64)，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道大致相似。

近期有國(guó)外學(xué)者提倡前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用Bakri 球囊導(dǎo)管以減少產(chǎn)后出血量，Beck mann等[10]將52例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)終止妊娠的患者隨機(jī)分為2組，均在胎兒娩出后常規(guī)應(yīng)用縮宮素促進(jìn)子宮收縮，研究組在胎盤(pán)娩出后立即預(yù)防性應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管，若放置后持續(xù)性出血，再選擇其他方法止血;對(duì)照組則在胎盤(pán)娩出后專人觀察出血量，若出血多可選擇各種止血方法，包括藥物加強(qiáng)子宮收縮、局部縫合胎盤(pán)剝離面止血、 B-Lynch縫合、宮腔填塞(包括Bakri球囊導(dǎo)管)、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎甚至子宮切除。對(duì)2組需要藥物或手術(shù)方法止血的患者比例進(jìn)行比較，2組中前置胎盤(pán)合并瘢痕子宮患者比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0 vs.50%)。本研究中，58例剖宮產(chǎn)患者中6例因術(shù)中出血不多，術(shù)后陰道出血持續(xù)性增多，在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道放置Bakri球囊導(dǎo)管，其中雙胎妊娠3例，中央性前置胎盤(pán)合并重度子癇前期、胎盤(pán)早剝1例，中央性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)黏連、瘢痕子宮、巨大兒1例，中度貧血因個(gè)人要求剖宮產(chǎn)終止妊娠1例。根據(jù)我們的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及既往文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于重型胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)合并瘢痕子宮、前置胎盤(pán)術(shù)前出血多需要急診手術(shù)者、妊娠合并嚴(yán)重并發(fā)癥如肝衰竭等傾向于預(yù)防性應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管，可以減少出血量。但考慮本研究例數(shù)較少，且目前尚無(wú)多中心研究，尚無(wú)明確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

本研究中，4例治療失敗者中1例為經(jīng)產(chǎn)婦(順產(chǎn)2次)不全流產(chǎn)，余3例均合并胎盤(pán)植入，其中1例同時(shí)合并中央性前置胎盤(pán)、瘢痕子宮、胎盤(pán)植入，提示胎盤(pán)植入可能是放置Bakri球囊導(dǎo)管治療失敗的因素，可能與胎盤(pán)影響球囊位置固定有關(guān)，目前關(guān)于Bakri球囊導(dǎo)管治療失敗的相關(guān)影響因素少有報(bào)道。本研究中球囊充盈無(wú)菌液體量200~500ml不等，根據(jù)我們應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于子宮收縮乏力引起出血者充盈量400~500ml (其中1例孕12周不全流產(chǎn)子宮收縮乏力者注水量200ml)，使得球囊充盈整個(gè)子宮腔，對(duì)于胎盤(pán)剝離面出血者充盈量250~300ml即可。對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸內(nèi)口松弛者可先行陰道填塞無(wú)菌紗布協(xié)助固定球囊位置，以增加治療成功率。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，Bakri球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的有效率與其他保守性治療方法如動(dòng)脈栓塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮背包式縫合相近，我國(guó)尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。介入動(dòng)脈栓塞對(duì)于產(chǎn)后出血有較高的治愈率(85%~89%)，但是由于條件限制，很多醫(yī)院無(wú)法施行介入動(dòng)脈栓塞術(shù)，而產(chǎn)后出血往往發(fā)病急，轉(zhuǎn)運(yùn)受限制，子宮背包式縫合和子宮動(dòng)脈結(jié)扎需要較高水平的手術(shù)技巧，而B(niǎo)akri球囊導(dǎo)管易于放置及取出，控制出血操作簡(jiǎn)單，引流管可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)止血效果，逐漸成為保守性治療產(chǎn)后出血的首選方案。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，Bakri球囊導(dǎo)管可聯(lián)合子宮背包式縫合(“子宮三明治”)治療產(chǎn)后出血，Yoong等[11]利用Bakri球囊導(dǎo)管聯(lián)合Hayman縫合治療11例因前置胎盤(pán)、子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，治療成功率100%，目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)此類報(bào)道。

綜上所述，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管是一種有效控制產(chǎn)后出血的治療方法，其應(yīng)用方便、省時(shí)、快速、安全，尤其對(duì)于藥物治療失敗的難治性產(chǎn)后出血效果明顯，其球囊引流管可以實(shí)時(shí)、精確地監(jiān)測(cè)出血量以便于觀察止血效果。目前我院使用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血指征主要為子宮收縮乏力、胎盤(pán)剝離面出血，胎盤(pán)黏連、植入。根據(jù)我們的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，子宮收縮乏力及胎盤(pán)剝離面出血治療效果佳，而胎盤(pán)植入可能是放置Bakri球囊導(dǎo)管治療失敗的因素之一，而球囊注水量可能亦是影響治療成敗的因素之一，考慮我們使用例數(shù)有限，且目前報(bào)道文獻(xiàn)少，尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，所以其應(yīng)用指征、影響其治療成敗的相關(guān)因素、對(duì)于產(chǎn)后出血嚴(yán)重的患者是否可預(yù)防性應(yīng)用等尚需要進(jìn)一步研究。

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