縣醫(yī)院急速膨脹

走進安徽省含山縣人民醫(yī)院門診大樓，這里已是人頭攢動，醫(yī)生被問診的病人團團圍住。在住院部，由于病人太多，醫(yī)院不得不把住院樓一層大廳兩側(cè)的收費處全部搬到室外，屋子騰出來用作病房。直到晚上8時，縣醫(yī)院的住院樓里還是人來人往，一旁的影像檢驗科也是燈火通明，依然有患者在門外等候。

含山縣人民醫(yī)院副院長昂永宏介紹，醫(yī)院的床位只有280張，即使在農(nóng)忙的時候，床位使用率也超過80%，而在平時，床位不足只能加床，到了春節(jié)外出務(wù)工的農(nóng)民工返鄉(xiāng)時，床位還要更緊張。

“原來醫(yī)院200張床的時候根本住不滿，現(xiàn)在快300張床都不夠用。”昂永宏說，變化就發(fā)生在這幾年。他分析說，一方面是新農(nóng)合保障水平提高，農(nóng)民有能力到縣城看病了;另一方面基層鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診甚至不收的病人，在縣醫(yī)院也越來越多。

含山縣的另一家縣級公立醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)院，情況也大致相同。盡管剛剛搬遷，部分病房和科室還在裝修，該院負(fù)責(zé)人金文超說，醫(yī)院的病床使用率依然達到了120%。

并非所有的病人都是病情嚴(yán)重得非到縣城治療不可，也有從幾十里外趕過來就為做一個闌尾或者疝氣手術(shù)的?？h級醫(yī)院來者不拒，讓許多業(yè)務(wù)出現(xiàn)下滑的中心衛(wèi)生院更加冷清。

這也更加促進了病人流向縣級公立醫(yī)院，甚至出現(xiàn)了“住院難”的問題。有縣衛(wèi)生局工作人員說，到了床位最緊張的時候，甚至連縣政府的工作人員都要找關(guān)系才能住進縣醫(yī)院。

當(dāng)?shù)卣畬⑦@一現(xiàn)象歸因于縣級醫(yī)療機構(gòu)的硬件不足。因此，縣人民醫(yī)院遷址重建工程被寫入“十二五”規(guī)劃，到2015年，全縣醫(yī)院總床位數(shù)將達到1100張，其中縣醫(yī)院的床位數(shù)至少將擴充一倍。縣衛(wèi)生局局長王兆賢估計，到那時醫(yī)療硬件應(yīng)該能基本滿足需要。

2012年，縣人民醫(yī)院的新址將竣工，政府對此投入了極大的熱情，在建設(shè)過程中，縣醫(yī)院的規(guī)模仍在不斷擴大。“原來設(shè)計的預(yù)算是7000萬元，現(xiàn)在定下來的是1.2億元。” 昂永宏說。

不過，和其他縣、市的縣級醫(yī)院相比，含山縣的擴張規(guī)劃仍顯得很含蓄。病人在縣級醫(yī)院井噴式增長，加之政府的熱情推動，讓許多縣醫(yī)院急速膨脹，床位數(shù)超過四位數(shù)的大型醫(yī)療機構(gòu)在縣一級已不鮮見。

不過，單憑基礎(chǔ)建設(shè)和硬件投入，能否從根本上改善縣級醫(yī)院的服務(wù)能力?單靠縣級醫(yī)院的規(guī)模擴張，能否從根本上解決農(nóng)村居民的看病就醫(yī)問題?這依然需要打上問號。

醫(yī)生積極性不高

在縣醫(yī)院業(yè)務(wù)興旺的同時，醫(yī)生們卻沒有表現(xiàn)出多少興奮。外科醫(yī)生劉宇(化名)抱怨，醫(yī)院基本還是按照資歷和級別發(fā)工資，干活多少對收入影響不大。

“醫(yī)生的積極性不高，也缺高素質(zhì)的人才。”昂永宏承認(rèn)，人才缺乏的問題，不僅在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很突出，在縣級醫(yī)院同樣突出，特別是麻醉、影像等醫(yī)技科室。“縣醫(yī)院還有編制空缺，但沒人愿意來。”

王兆賢證實了這一說法。由于報名人數(shù)甚至不夠招聘人數(shù)，他們不得不重新組織新一輪人才招聘。這讓王兆賢很困惑：“按理說，待遇什么的都不差，怎么就是招不到人呢?”

醫(yī)生的態(tài)度和水平參差不齊，也直接影響了醫(yī)院的服務(wù)水平。類似基層衛(wèi)生院規(guī)避風(fēng)險，推諉病人的現(xiàn)象在縣醫(yī)院也存在。不少要求較高的患者也不愿到縣醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)在的病人中，90%是來自農(nóng)村的患者，較富裕的縣城居民大多赴縣外就醫(yī)。

“縣城里的孩子生了病，家長根本就不往這里送，直接就奔合肥或者南京的大醫(yī)院了。” 劉宇說，“為什么?還不是人家覺得你水平差唄。”

在2011年全國兩會上，國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛表示，在公立醫(yī)院改革中，可以借鑒在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革中采取的人事制度改革、分配制度改革、破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制、藥品采購機制、經(jīng)費保障制度等一系列的改革做法。

在與含山縣相鄰的安徽省蕪湖市，和基層衛(wèi)生院一樣實行藥品零差率的縣級醫(yī)院改革已經(jīng)轟轟烈烈地打響，該市8家縣級公立醫(yī)院將對體制機制進行改革。

藥品零差率觸及了最敏感的神經(jīng)。昂永宏說，現(xiàn)在縣級醫(yī)院很大一塊利潤是靠藥品，如果完全剝離，縣醫(yī)院的生存恐怕會有問題。至今，政府除了在基建項目上的專項補助，對醫(yī)院日常的投入僅夠為退休職工發(fā)放養(yǎng)老金。如果要推行藥品零差率，政府的投入必須以倍數(shù)增長。

王兆賢說，這項改革涉及的財政補償、人員安置等問題，比衛(wèi)生院的改革牽涉的利益方更多，操作也更加復(fù)雜。“怎么改，現(xiàn)在心里還沒數(shù)，政府也還在慎重考慮。”

縣鄉(xiāng)村需通盤考慮

縣級公立醫(yī)院改革，除了與醫(yī)療機構(gòu)自身有關(guān)，更關(guān)系整個縣域內(nèi)醫(yī)療資源調(diào)整和縣鄉(xiāng)村三級網(wǎng)絡(luò)整合布局。

王兆賢說，隨著縣級醫(yī)院的發(fā)展，今后考慮將衛(wèi)生院陸續(xù)交由縣級醫(yī)院托管，在對縣級醫(yī)療資源橫向整合的基礎(chǔ)上，由各縣級醫(yī)院分片管理區(qū)域內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，組建資源、人力、財力一體化管理的醫(yī)療集團，形成縣、鄉(xiāng)和村醫(yī)療機構(gòu)一體化管理的新格局。政府負(fù)責(zé)監(jiān)管衛(wèi)生院公共衛(wèi)生工作的進展，醫(yī)療服務(wù)則由上級醫(yī)院組織開展。

建立利益共同體，才能讓三級網(wǎng)絡(luò)有效互動。實踐也證明，這一做法是有效的，當(dāng)初運漕鎮(zhèn)衛(wèi)生院正是通過與上級大醫(yī)院聯(lián)辦合作，才培育出優(yōu)勢項目的。

此外，也有專家建議，可以借助重組農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的機會，打破“所有制”藩籬，打造縣、鄉(xiāng)和村三級衛(wèi)生人才流動的大格局，形成完善的“能者上，庸者下”的用人機制。所謂三級衛(wèi)生人才流動的大格局，是完全根據(jù)業(yè)務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力，允許衛(wèi)生人才在農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)內(nèi)自由流動。這樣合理的人才流動機制，使農(nóng)村衛(wèi)生人才鏈由縣醫(yī)院內(nèi)部延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，從而緩解基層因為人才瓶頸導(dǎo)致的服務(wù)缺失。“今后縣域內(nèi)改革將是一個整體，再不能孤立地看待某一層級的醫(yī)療機構(gòu)改革了。”王兆賢說。

基層醫(yī)改“建機制”要更給力

衛(wèi)生院變冷清了，農(nóng)民不愿在基層看病了。這樣的變化并非只在一縣一省出現(xiàn)。在2012年全國衛(wèi)生工作會議上，多位衛(wèi)生廳局長都提及改革后基層發(fā)生的這種變化。

在改革中，行政管理部門力求轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)定位，改善基層運行機制的決心和魄力很大，針對基層的綜合改革也取得了明顯成效，公共衛(wèi)生工作得到極大的加強，醫(yī)療份額在降低，農(nóng)村過度醫(yī)療、不合理用藥的狀況在改善。但一些地方的改革仍有未能解決的難題，比如有能力的醫(yī)生依然不愿沉入基層，甚至出現(xiàn)衛(wèi)生院的醫(yī)生向縣城回流的現(xiàn)象;基層醫(yī)務(wù)人員隊伍積極性依然沒有調(diào)動起來，反而有回歸“大鍋飯”的危險;基層服務(wù)能力退化的趨勢沒有得到根本的扭轉(zhuǎn)，在有的地方甚至有加速的跡象。

如果任由衛(wèi)生院服務(wù)能力退化的趨勢加劇，農(nóng)民在看病就醫(yī)得到新農(nóng)合的保障之后，自然會“用腳投票”——看病求醫(yī)向縣城集中?？h醫(yī)院即使加速擴張，也難以承受就醫(yī)潮的壓力，不免讓人擔(dān)心，看病難會不會在縣城蔓延?農(nóng)民就醫(yī)潮流的這種變化，會不會給衛(wèi)生投資方向發(fā)出錯誤的誘導(dǎo)信號，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費?

和衛(wèi)生院同樣值得關(guān)注的，還有更基層的村衛(wèi)生室。在既往的采訪中觀察到，由于基層醫(yī)改促使鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)職能向公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)化，同時受到用藥的嚴(yán)格限制和實行藥品零差率影響，不少鄉(xiāng)村醫(yī)生既無充足時間，也沒有足夠熱情提供基本醫(yī)療服務(wù)，愿意去村衛(wèi)生室看病的農(nóng)民越來越少。長此以往，鄉(xiāng)村網(wǎng)底的醫(yī)療服務(wù)能力將更趨弱化，這種弱化的趨勢是我們改革設(shè)計的初衷嗎?長期以來，農(nóng)村鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力失衡的狀態(tài)一直困擾著我們，目前基層醫(yī)改的種種舉措能使弱化的那部分醫(yī)療服務(wù)能力轉(zhuǎn)化為公共衛(wèi)生服務(wù)能力嗎?

思考上述問題時，我們還面臨著城鎮(zhèn)化過程中，人口向城鎮(zhèn)集中對醫(yī)療服務(wù)需求的地域性影響。這個變量的加入，更需要我們不斷地調(diào)整醫(yī)療資源配置的思路。

基層出現(xiàn)的上述新問題，再一次向政府和公眾提示了醫(yī)改的艱巨性、復(fù)雜性和長期性，也再一次凸顯了醫(yī)改進程中“建機制”的迫切性。

令人欣慰的是，面對基層出現(xiàn)的問題，衛(wèi)生管理部門已經(jīng)有所動作。為了在內(nèi)部調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，一些地方將基本工資和績效工資的比例由原來的73或者64改為37，增大考核中活的部分;為了緩解基層人才匱乏的現(xiàn)狀，一些地方開始將衛(wèi)生院骨干待遇向縣醫(yī)院看齊，甚至直接將鄉(xiāng)村機構(gòu)納入縣級醫(yī)院體系，在縣域內(nèi)調(diào)整解決人才結(jié)構(gòu)不合理問題;一些省份已經(jīng)陸續(xù)開放基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)項目等。

3年醫(yī)改之后，隨著各地開始總結(jié)和調(diào)整基層綜合改革，相信會有越來越多這樣有針對性的政策措施出臺?；鶎俞t(yī)改不在于修建多少氣派的病房，配置多少先進的設(shè)備，落腳點應(yīng)當(dāng)是“人”：讓治病的人有能力，才能讓看病的人有所醫(yī)。更重要的是建起能讓基層衛(wèi)生人員“提氣”，并能發(fā)揮出巨大熱情和能量的