11月23日，國(guó)家發(fā)改委出臺(tái)了新醫(yī)改的又一重要配套文件《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)。提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、降低藥品價(jià)格，成為《意見(jiàn)》中最引人關(guān)注的內(nèi)容。專家表示，此次對(duì)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的改革正是新醫(yī)改思路的延續(xù)，重點(diǎn)要破解醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的難題。

“提診費(fèi)、降藥價(jià)”，是此次《意見(jiàn)》中最引人關(guān)注的內(nèi)容。發(fā)改委在《意見(jiàn)》中明確，要進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高臨床診療、護(hù)理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

提診費(fèi)促“以技養(yǎng)醫(yī)”

“這應(yīng)該是一個(gè)正確的方向，對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，促其改善。藥費(fèi)收入占醫(yī)院總收入的一半以上，而最能體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值、最有技術(shù)含量的醫(yī)療服務(wù)卻不賺錢，這確實(shí)是一個(gè)很大的問(wèn)題。” 上海市勞動(dòng)和社會(huì)保障學(xué)會(huì)青年學(xué)者委員會(huì)副主任、上海交通大學(xué)教師張錄法告訴時(shí)代周報(bào)記者。

醫(yī)生的診療費(fèi)用之低，確實(shí)是頗為引人詬病的。上海某二級(jí)醫(yī)院的一位主任醫(yī)生告訴時(shí)代周報(bào)記者，上海的診療費(fèi)用自1993年以后就未提過(guò)，現(xiàn)在已嚴(yán)重脫離市場(chǎng)價(jià)格。相比之下，廣州卻在前兩年提升過(guò)一次醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，這就更顯上海的落后與脫節(jié)，尤其在口腔科的相關(guān)項(xiàng)目上，收費(fèi)差距更是明顯。

記者在相關(guān)醫(yī)院的網(wǎng)站上查到，上海三級(jí)甲等醫(yī)院仁濟(jì)醫(yī)院的診療費(fèi)是14元，而正主任醫(yī)師是20元，副主任醫(yī)師則為17元。一臺(tái)高難度的心臟移植手術(shù)，仁濟(jì)醫(yī)院的收費(fèi)也不過(guò)3510元，這已經(jīng)是醫(yī)院標(biāo)示的最高手術(shù)價(jià)格。護(hù)理價(jià)格也頗為低廉，一級(jí)護(hù)理的收費(fèi)，才一天10元。

此次《意見(jiàn)》明確要求提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，上海瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)朱正綱對(duì)此深表認(rèn)可。他認(rèn)為，公立醫(yī)院改革最大的問(wèn)題就是如何發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用提高了，醫(yī)生通過(guò)技術(shù)獲得合法的陽(yáng)光收入，就不會(huì)為回扣去開(kāi)大處方和昂貴檢查，這樣才能進(jìn)入良性循環(huán)。

然而，張錄法也告訴記者：“《意見(jiàn)》表述得很科學(xué)，然而，表述的科學(xué)性與實(shí)踐的科學(xué)性之間，差距還是存在，好多說(shuō)法操作起來(lái)頗為困難。就像提診費(fèi)降藥價(jià)，想法很好，但診費(fèi)提到什么程度，藥價(jià)能降到什么程度，會(huì)不會(huì)按下葫蘆浮起瓢，收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了質(zhì)的變化，但總費(fèi)用并沒(méi)有降下來(lái)。這也是很可怕的。一定要有相應(yīng)配套措施跟上。”

喜憂參半的醫(yī)院

此次《意見(jiàn)》的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，可謂喜憂參半。在提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的同時(shí)，《意見(jiàn)》要求，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，逐步取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品加成。公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入，由兩個(gè)方面填補(bǔ)：一方面通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)助，另一方面提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和設(shè)立“藥事服務(wù)費(fèi)”項(xiàng)目等措施進(jìn)行必要補(bǔ)償。

“這可能短期內(nèi)難以奏效。”張錄法對(duì)此有點(diǎn)悲觀。“在中國(guó)市場(chǎng)上，通過(guò)醫(yī)院銷售的藥品占70%-80%，因此，醫(yī)院對(duì)藥品有很強(qiáng)的依賴，對(duì)高價(jià)藥更有感情。只要有藥品加成存在，藥商與醫(yī)院之間就有利益關(guān)系，以藥養(yǎng)醫(yī)也就難以打破。”

無(wú)論如何，降低藥品加成，作為醫(yī)改的一個(gè)方向，已在醫(yī)院雖緩慢卻執(zhí)著地推進(jìn)。據(jù)記者了解，目前在上海，部分地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生中心已實(shí)現(xiàn)了藥品零加價(jià)，公立醫(yī)院也不斷地在下調(diào)加成比例。上海市第六人民醫(yī)院藥品銷售額從2005年的3億元上升到2008年的5.4億元，但加成收入?yún)s從7310萬(wàn)元跌至7028萬(wàn)元。不過(guò)，值得注意的是，在部分醫(yī)院，藥品加成收入已不再是最大收入來(lái)源，檢驗(yàn)費(fèi)已經(jīng)取而代之。上海市第六人民醫(yī)院院長(zhǎng)何夢(mèng)喬說(shuō)：“100塊錢醫(yī)院純收入中只有6塊錢來(lái)自于藥品，而檢驗(yàn)費(fèi)用中70%是純收入，雖然比重不大，但帶來(lái)的效益甚至超過(guò)了賣藥。”

國(guó)內(nèi)“醫(yī)療第三方”第一人、趙國(guó)雄醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)的創(chuàng)辦者趙國(guó)雄同意這一說(shuō)法：“高額醫(yī)藥費(fèi)的主體并不是藥價(jià)，而是外科植入物和高價(jià)一次性手術(shù)器械的費(fèi)用。”今年7月，趙國(guó)雄完成了對(duì)自己在上海的各大醫(yī)院隨機(jī)收集的430多份賬單的數(shù)據(jù)分析。他告訴時(shí)代周報(bào)記者，5萬(wàn)元以上的大賬單中，手術(shù)費(fèi)用占了69%。而在這69%中，又有77%為人工植入物以及高價(jià)一次性手術(shù)器械的費(fèi)用，由此他得出了以上這個(gè)結(jié)論。“上海大醫(yī)院每月超過(guò)15例手術(shù)的醫(yī)生不超過(guò)300個(gè)，而他們賺取的收入?yún)s是絕對(duì)的大頭。在我看來(lái)，醫(yī)改應(yīng)該擒賊先擒王，管好這300個(gè)醫(yī)生，涉及的面較小，也相對(duì)比較容易，卻對(duì)降低高額醫(yī)藥費(fèi)有顯著效果。”趙國(guó)雄建議。

因此，在趙國(guó)雄看來(lái)，《意見(jiàn)》中最有意義的一句話便是：“進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，要降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價(jià)格，加強(qiáng)對(duì)植(介)入類等高值醫(yī)療器械價(jià)格的監(jiān)管。”

而監(jiān)管的效果必然會(huì)傳導(dǎo)至產(chǎn)業(yè)鏈。“對(duì)那些代理大型高附加值醫(yī)療器械的商家來(lái)說(shuō)，譬如飛利浦、西門子等公司，《意見(jiàn)》的出臺(tái)可能會(huì)讓他們面臨不小的困難。”北京中科富邦醫(yī)療設(shè)備有限公司銷售部經(jīng)理王海娟告訴時(shí)代周報(bào)記者。 “器械的價(jià)格清楚了，醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)可在看到國(guó)家通報(bào)的定價(jià)再?zèng)Q定購(gòu)買，其利潤(rùn)空間也會(huì)下降，利益的爭(zhēng)奪更加激烈，如此一來(lái)我們這個(gè)行業(yè)可能就面臨著重新洗牌。”

填平藥價(jià)鴻溝

對(duì)眾人關(guān)注的藥品定價(jià)原則，此次《意見(jiàn)》中提出，“政府部門按照藥品通用名稱制定統(tǒng)一指導(dǎo)價(jià)格。” 《意見(jiàn)》還對(duì)仿制藥的定價(jià)作出了相當(dāng)具體的規(guī)定，據(jù)此規(guī)定，首仿藥的價(jià)格有望與原研藥拉平。

“這是國(guó)家為了引導(dǎo)仿制藥品有序生產(chǎn)和競(jìng)爭(zhēng)，限制盲目過(guò)度仿制而采取的措施，無(wú)疑地，這也會(huì)拉近國(guó)內(nèi)與國(guó)際生產(chǎn)廠家之間的價(jià)格差距，可以這樣說(shuō)，今后專利過(guò)期的外資原研藥與仿制藥價(jià)格相差四五倍的局面將很難出現(xiàn)。” 杭州天目山藥業(yè)有限公司市場(chǎng)部王經(jīng)理告訴時(shí)代周報(bào)記者。

一個(gè)國(guó)際慣例是，仿制藥的價(jià)格是原研藥的約1/5。但，張錄法告訴記者，“如果原研藥已過(guò)專利期，其生產(chǎn)成本可能并不是很高，研發(fā)成本已可刨去不計(jì)，而且它在國(guó)內(nèi)本土生產(chǎn)，也不存在進(jìn)口關(guān)稅問(wèn)題。因此，一些外資藥廠受此新規(guī)打擊還是挺大的。在這樣的刺激下，他們可能會(huì)引進(jìn)更多的藥物品種進(jìn)中國(guó)，來(lái)占據(jù)市場(chǎng)，這樣的話對(duì)消費(fèi)者倒是個(gè)福音，因?yàn)橐M(jìn)的藥物肯定比進(jìn)口藥要便宜。”

不過(guò)，制藥巨頭輝瑞制藥中國(guó)公關(guān)部經(jīng)理張峻告訴時(shí)代周報(bào)記者，此次《意見(jiàn)》對(duì)輝瑞并不形成太大的挑戰(zhàn)，應(yīng)該是機(jī)遇大于挑戰(zhàn)。

首仿藥價(jià)格參照被仿制藥品制定，據(jù)發(fā)改委醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制課題組成員史錄文分析，這意味著首仿藥可獲得相對(duì)高定價(jià)，“有利于鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)創(chuàng)新。”

“這確實(shí)有利于促進(jìn)企業(yè)的藥物創(chuàng)新，但實(shí)際上并不是所有的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)廠家都能做到的，畢竟一些國(guó)內(nèi)廠家的資金和人力資本都相對(duì)有限。”天目藥業(yè)(11.27,0.01,0.09%)的王經(jīng)理也對(duì)時(shí)代周報(bào)記者表示：“我擔(dān)心的是這會(huì)導(dǎo)致大量的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)廠商倒閉，只有那些較大的制藥公司才能存活下來(lái)。一定意義上講，只有滿足了下面兩個(gè)條件的企業(yè)才是《意見(jiàn)》最終的受益者，一方面他們通過(guò)統(tǒng)一定名定價(jià)獲得了同國(guó)外企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，另一方面又通過(guò)‘首仿藥’等措施獲得了研發(fā)的利潤(rùn)空間。”

王經(jīng)理頗有信心地說(shuō)，受益者中可能也包括已形成較完備生產(chǎn)線的天目藥業(yè)。天目既有擁有12年專利保護(hù)期的皮膚病新藥一夫凍干鼠皮生長(zhǎng)因子，也有首仿藥、再仿制藥以及下游的仿制藥。“我們公司目前的一些主打產(chǎn)品都是有較強(qiáng)的科技含量的，譬如一夫凍干鼠皮生長(zhǎng)因子。我相信這些產(chǎn)品在今后的市場(chǎng)上還是很有競(jìng)爭(zhēng)力的。我想企業(yè)的決策者會(huì)將加大這一部分的投入，特別是加大對(duì)于藥物研發(fā)的投入。”

專訪美國(guó)蘭德智庫(kù)資深衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究學(xué)者張煒

以藥養(yǎng)醫(yī)當(dāng)休矣

此次的醫(yī)改價(jià)格改革是否走在了正確的方向，，就這些問(wèn)題，中歐國(guó)際工商學(xué)院管理學(xué)助理教授、美國(guó)蘭德智庫(kù)(RAND) 資深衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究學(xué)者張煒接受了本報(bào)記者的專訪。

時(shí)代周報(bào)：此次醫(yī)改的價(jià)格改革，把提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、降低藥品價(jià)格作為一個(gè)主要的方向。您認(rèn)為這樣的方向正確嗎?

張煒：這是一個(gè)正確的方向?，F(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格像一個(gè)玩笑，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)所得不應(yīng)該仍處于上世紀(jì)六、七十年代的水平。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要考慮消耗的資源和人力，特定服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，是同樣重要的，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格是一個(gè)杠桿，可用來(lái)鼓勵(lì)社會(huì)和公眾需要的醫(yī)療服務(wù)。在研究中可以看到，在同一疾病的治療方式選擇上，當(dāng)某一治療的價(jià)格增加時(shí)，醫(yī)生會(huì)更多地使用這一治療方式。價(jià)格就成為一個(gè)指引未來(lái)醫(yī)療資源消耗的信號(hào)。在服務(wù)中應(yīng)區(qū)分使用價(jià)格杠桿，對(duì)老百姓需要的服務(wù)，在價(jià)格上進(jìn)行傾斜。舉個(gè)極端的例子，發(fā)電子郵件給醫(yī)生，詢問(wèn)一些小病，這樣的服務(wù)老百姓是非常需要的，但如果不定價(jià)的話，醫(yī)生是不可能做下去的?？傊?，首先要知道，在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r下，想得到什么樣的醫(yī)療服務(wù)，然后，可利用價(jià)格杠桿，來(lái)鼓勵(lì)我們想要的醫(yī)療服務(wù)。

時(shí)代周報(bào)：我們一向認(rèn)為“以藥養(yǎng)醫(yī)”，但從一些醫(yī)院的現(xiàn)狀看來(lái)，可能藥物并不是醫(yī)院收入的最大來(lái)源，檢驗(yàn)已經(jīng)取而代之。在這樣的狀況下，拿藥價(jià)開(kāi)刀，會(huì)否起到良好的降低醫(yī)療費(fèi)用的效果?

張煒：我們的目的是控制醫(yī)療費(fèi)用合理地上漲，而醫(yī)療費(fèi)用的上漲是與藥價(jià)、藥量和藥效幾個(gè)因素相關(guān)的。只降藥價(jià)，但增加藥量，或是療效不如一，仍然可能造成費(fèi)用的上漲。我們應(yīng)該倡導(dǎo)的是以患者治療效果為導(dǎo)向的基于實(shí)證的合理用藥?？刂漆t(yī)療費(fèi)用的上升，關(guān)鍵是界定醫(yī)療行為的結(jié)果的邊界要清楚?，F(xiàn)在我們提按病種收費(fèi)，按服務(wù)單元收費(fèi)，都是在重新劃定控制醫(yī)療行為的邊界。醫(yī)療監(jiān)管的作用，就是讓邊界劃定更趨合理。

時(shí)代周報(bào)：此次國(guó)家出臺(tái)新的基本藥物目錄，這對(duì)產(chǎn)業(yè)鏈有何影響?

張煒：目錄的強(qiáng)大在于不斷地進(jìn)行基于實(shí)證的更新。目錄不應(yīng)該是靜止不動(dòng)的，而應(yīng)一兩年定期更新一次，這對(duì)產(chǎn)業(yè)鏈的傳遞效果非常明顯。醫(yī)療最重要的是創(chuàng)新，一個(gè)不斷更新的目錄，會(huì)鼓勵(lì)廠家開(kāi)發(fā)同等價(jià)位下效果更好的新藥，不斷進(jìn)行顛覆性創(chuàng)新。

時(shí)代周報(bào)：此次《意見(jiàn)》提出，將按照藥品通用名稱制定統(tǒng)一指導(dǎo)價(jià)格，您對(duì)這一措施有何評(píng)價(jià)?

張煒：這是很好的政策，避免了同樣的藥品有若干個(gè)名字、由不同廠家制定不同價(jià)格，會(huì)促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。在國(guó)際上，仿制藥一般是原研藥價(jià)格的20%。 還要注意，過(guò)了專利保護(hù)期的原研藥，就應(yīng)該與仿制藥在同一政策環(huán)境下競(jìng)爭(zhēng)，這對(duì)那些真正的原研藥(仍然受專利保護(hù))也是公平的。在競(jìng)爭(zhēng)中，國(guó)內(nèi)廠家應(yīng)力求成長(zhǎng)為全球性的仿制藥巨人，在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)要提供更公平的政策環(huán)境 。

時(shí)代周報(bào)：這次《意見(jiàn)》還提出，要積極探索建立醫(yī)藥費(fèi)用供需雙方談判機(jī)制，探索醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院協(xié)會(huì))、藥品供應(yīng)商通過(guò)協(xié)商談判，合理確定醫(yī)藥費(fèi)用及付費(fèi)方式。您如何評(píng)價(jià)這樣的方式?

張煒：藥價(jià)談判機(jī)制是國(guó)際通用的方式。在我看來(lái)，談判的主體應(yīng)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。而在談判中議價(jià)的砝碼有三個(gè)：其一是購(gòu)買量，購(gòu)買量不一樣，價(jià)格也不一樣。其二，看同一病種藥物產(chǎn)品線競(jìng)爭(zhēng)是否充分，如果競(jìng)爭(zhēng)充分，則對(duì)購(gòu)買方有利。其三，是根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的指標(biāo)，看某種藥是否又好又便宜。談判機(jī)制設(shè)立的意義，在于給生產(chǎn)商帶來(lái)向下的價(jià)格壓力，因此，談判應(yīng)該是定期的，每過(guò)半年一年便應(yīng)該進(jìn)行一次。

目前我們的藥價(jià)談判，一般都參照企業(yè)的成本、投入來(lái)定價(jià)，而我們應(yīng)該鼓勵(lì)基于價(jià)值的談判機(jī)制創(chuàng)新，將用藥的效果也納入?yún)⒄障?。歐洲有一種抗腫瘤藥物，非常昂貴，支付方在與藥廠談判時(shí)提出，只有在治療有效的情況下，才付錢，廠家也接受了。這樣不僅減少了患者負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)了藥物創(chuàng)新， 還鼓勵(lì)了藥物的合理使用，對(duì)各方都達(dá)到了共贏的效果。