【摘要】目的：探討腹腔鏡下治療休克型異位妊娠的有效性及安全性。方法：回顧性分析收治的經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的休克型異位妊娠56例臨床資料。結(jié)果：56例手術(shù)均成功，出血800～3200ml，輸血400～1200ml，33例行輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)，21例行輸卵管切除術(shù)，2例腹腔妊娠行部分大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)后平均住院時(shí)間為3.6天。結(jié)論：隨著腹腔鏡手術(shù)操作技巧、麻醉和監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，腹腔鏡下治療休克型異位妊娠在一定條件下是安全和有效的。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡檢查;妊娠;異位;休克

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、腹部不遺留明顯的瘢痕已成為異位妊娠的首選手術(shù)方式，但內(nèi)出血伴休克一直被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，對(duì)于休克型異位妊娠以往認(rèn)為最佳方案是開(kāi)腹手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)及麻醉技術(shù)的提高，近年腹腔鏡手術(shù)也逐漸用于休克型異位妊娠的治療。我院自2006年2月～2007年8月對(duì)56例休克型異位妊娠進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月～2007年8月在我院共收治休克型異位妊娠患者56例，就診時(shí)患者神志清楚，有不同程度的頭暈、口渴、心悸，脈搏在50～120次/min，血壓0～6.65/4.00～10.64kPa，腹穿或后穹窿穿刺抽出不凝血，尿妊娠試驗(yàn)或血HCG陽(yáng)性，B超提示：腹腔中大量積液，估計(jì)出血量大于800ml。根據(jù)以上情況診斷:異位妊娠合并休克。56例患者年齡19～43歲，未婚者18例，已婚未育者17例，有生育史者21例。有流產(chǎn)史49例，2次及2次以上者38例。慢性盆腔炎和性病11例。不孕史3例。56例異位妊娠患者中，帶IUD合并異位妊娠4例;有下腹部手術(shù)史4例(剖宮產(chǎn)史3例，卵巢腫瘤手術(shù)史1例)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 異位妊娠伴失血性休克患者入院后在輸液、輸血、有效糾正休克的同時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者均行氣管插管在全麻下行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽合度、尿量等。手術(shù)儀器采用奧林巴斯公司生產(chǎn)的電視攝影監(jiān)視系統(tǒng)、30度或0度腹腔鏡以及相應(yīng)的各種手術(shù)器械和設(shè)備。

1.2.2 手術(shù)方法 患者膀胱截石位，取臍孔上緣1.0cm皮膚作橫切口為第1穿刺孔，放置氣腹針，形成人工氣腹，壓力1.60kPa，置入10mmTrocar，放置內(nèi)鏡，取左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)為第2、3穿刺孔，分別置5mmTrocar。必要時(shí)放置舉宮器。調(diào)整患者體位為頭低臀高位。用10mm吸引管快速清除腹腔積血，用舉宮器暴露子宮及雙附件，探查出血部位。根據(jù)患者有無(wú)生育要求，妊娠的部位，病灶的大小，對(duì)輸卵管破壞程度，術(shù)中止血成功與否采用不同手術(shù)方式。術(shù)中酌情給予成分輸血。術(shù)畢用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面。術(shù)后每周隨訪血絨毛膜促性腺激素(HCG)直至轉(zhuǎn)陰。

1.2.2.1 輸卵管開(kāi)窗取胎術(shù) 33例適用于未育，要求保留生育功能，輸卵管間質(zhì)部或壺腹部妊娠未破裂、流產(chǎn)型或破裂型破口較小出血少的患者。在輸卵管妊娠部位管壁最薄弱處沿輸卵管縱軸電凝切開(kāi)輸卵管壁1～1.5cm，如輸卵管已破裂，從破口處向兩端延長(zhǎng)切口，吸出或鉗取管腔內(nèi)妊娠產(chǎn)物及血塊后，輸卵管取胚口出血者電凝止血，并用生理鹽水沖洗切口及輸卵管管腔，切口不縫合。

1.2.2.2 輸卵管切除術(shù) 21例適用于不需保留生育功能、輸卵管破口較大出血多、或因陳舊型異位妊娠組織壞死且廣泛黏連者，用雙極電凝從輸卵管傘端開(kāi)始沿輸卵管系膜電凝切斷輸卵管至根部，將切除的輸卵管和妊娠物裝入垃圾袋中，從臍孔取出。

1.2.2. 32例腹腔妊娠行妊娠部位 部分大網(wǎng)膜切除術(shù)。

2、結(jié)果

所有患者均成功實(shí)施腹腔鏡治療且無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。異位妊娠中以輸卵管妊娠最多。本組輸卵管妊娠54例，其確切部位分別為壺腹部28例，峽部17例，傘部5例，間質(zhì)部3例，另有宮角部1例，以壺腹部最多，峽部次之。流產(chǎn)型異位妊娠16例，破裂型38例。腹腔出血量800～3200ml;手術(shù)時(shí)間20～135min，平均47min。所有患者均于術(shù)后6h拔除尿管并下床活動(dòng)，術(shù)后6h開(kāi)始進(jìn)流食。術(shù)后平均住院3.6天。無(wú)近期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3、討論

隨著腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)及醫(yī)師技術(shù)的提高，因腹腔鏡創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時(shí)間短，近年來(lái)已被廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師及患者接受。休克型異位妊娠由于內(nèi)出血多導(dǎo)致術(shù)野暴露困難及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定曾一度被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌證^①。但隨著腹腔鏡操作技術(shù)的嫻熟、器械的改進(jìn)及麻醉技術(shù)的改善，腹腔鏡用于休克型異位妊娠的診治已有成功報(bào)道。我院56例休克型異位妊娠采用氣管插管全麻及開(kāi)放靜脈通路抗休克治療為腹腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行提供了有利條件，并且沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥，提示在良好的麻醉及監(jiān)護(hù)下，腹腔鏡治療休克型異位妊娠是安全可行的。

腹腔鏡治療休克型異位妊娠處理要點(diǎn)：有效補(bǔ)充血容量，熟練的麻醉技術(shù)，良好的監(jiān)護(hù)條件，術(shù)者必須有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)操作技巧，術(shù)中氣腹時(shí)CO2壓力不宜過(guò)高，一般維持在1.06～1.60kPa，氣腹可增加腹腔內(nèi)壓力，壓力為2.00kPa時(shí)膈肌上抬，肺功能減退，尤其是在患者處于頭低腳高位時(shí)更易發(fā)生。腹腔內(nèi)壓力控制在1.06～1.60kPa時(shí)，氣腹對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響處于邊界，增加至2.13kPa時(shí)則可產(chǎn)生顯著影響^②。術(shù)中氣腹壓力在1.33～1.60kPa時(shí)，采取全麻輔助呼吸，故對(duì)呼吸影響較小。全麻術(shù)中迅速吸取積血，暴露病變部位。迅速找到出血點(diǎn)及控制出血是控制休克的關(guān)鍵，腹腔鏡放大2～3倍的視野為快速診斷和控制出血提供了幫助。但休克型異位妊娠往往腹盆腔積血及血塊較多，影響出血點(diǎn)的暴露。我們采用10mm的吸引管可很快清理腹腔內(nèi)積血并可防止凝血塊的阻塞，使用舉宮器更易暴露子宮附件以便尋找出血點(diǎn)，迅速止血。

有報(bào)道^③，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%～3.0%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為0.3%～1.6%，與手術(shù)難度有關(guān)。異位妊娠患者約8%術(shù)后可發(fā)生持續(xù)性異位妊娠^④，本組術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠2例，經(jīng)保守治療治愈。我們對(duì)所有患者在取出標(biāo)本后均用大量林格氏液沖洗腹腔，可以徹底清除腹腔積血及血塊和滋養(yǎng)細(xì)胞，減少術(shù)后盆腔黏連及感染的發(fā)生。

總之，腹腔鏡較肉眼直視有著更清晰的視野，同時(shí)還具有對(duì)全身創(chuàng)傷輕、腹腔臟器干擾小等諸多優(yōu)點(diǎn)。急診腹腔鏡對(duì)異位妊娠的危重患者更具有重要意義，可以在短時(shí)間內(nèi)完成探查和止血，對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)干擾較小，有利于保持生命體征的平穩(wěn);同時(shí)，行急診腹腔鏡縮短了保守觀察時(shí)間，對(duì)挽救患者生命和術(shù)后恢復(fù)具有積極的意義。因此，對(duì)于存在手術(shù)指征尤其是病情危重的患者，我們主張?jiān)诜e極準(zhǔn)備的前提下行急診腹腔鏡探查和治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，異位妊娠的診治將進(jìn)入一個(gè)嶄新的時(shí)代，但是異位妊娠腹腔鏡術(shù)后的再次異位妊娠和術(shù)后生殖能力的維持和恢復(fù)仍需進(jìn)行深入的探討和研究。

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