【摘要】目的:探討眼眶爆裂性骨折復(fù)視的手術(shù)治療。方法對外傷后出現(xiàn)復(fù)視及眼球內(nèi)陷患者進(jìn)行CT掃描，觀察眼眶壁骨折及眼外肌受累程度，Hertel突眼計(jì)測量眼球內(nèi)陷度數(shù)，同視機(jī)及三棱鏡等眼肌學(xué)檢查分析復(fù)視情況，采用前路經(jīng)結(jié)膜或經(jīng)睫毛下皮膚切口入路分離松解嵌頓及粘連的眼外肌，并用多孔聚乙烯眶內(nèi)植入修復(fù)眶壁缺損，矯正眼球內(nèi)陷。去除限制因素3個(gè)月后，用同視機(jī)及三棱鏡分析復(fù)視及眼球運(yùn)動情況，殘余斜視采用眼肌手術(shù)或三棱鏡矯正。結(jié)果:95例眼眶爆裂性骨折復(fù)視患者經(jīng)眶壁骨折修復(fù)術(shù)治療后，術(shù)后第一眼位無復(fù)視者84例(88.4%)，第一眼位有復(fù)視者11例(11.6%)。因第一眼位和功能眼位復(fù)視要求治療者共14例(14.7%)，其中行眼外肌手術(shù)者6例，配三棱鏡矯正8例。結(jié)論:眼眶爆裂性骨折所致的復(fù)視大部分可經(jīng)過眼眶爆裂性骨折修復(fù)術(shù)得以矯正，少數(shù)下直肌或內(nèi)直肌受損較嚴(yán)重者方需二次眼外肌手術(shù)或三棱鏡矯正。

【關(guān)鍵詞】爆裂性骨折;復(fù)視;手術(shù)治療

爆裂性骨折是常見的眼眶外傷，近年發(fā)生率有上升的趨勢。由于該病所致的眶壁損傷及眼外肌的嵌頓與粘連，臨床上出現(xiàn)不同程度的眼球運(yùn)動障礙及復(fù)視。自2002年12月～2004年9月我科共收治115例眼眶爆裂性骨折患者，其中95例伴有復(fù)視或代償頭位，經(jīng)眼眶手術(shù)得以治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 天津市眼科醫(yī)院住院患者，眼眶爆裂性骨折伴有復(fù)視或代償頭位的患者95例，其中男73例，女22例;年齡為5～54歲，平均28.5歲。致傷原因分別為拳擊傷、鈍器傷、車禍及爆炸傷等。

1.2 臨床檢查 95例手術(shù)病人均有不同程度的復(fù)視，9例有代償頭位，第一眼位33cm角膜映光正位伴周邊視野復(fù)視47例，內(nèi)斜5例，外斜14例，垂直斜視29例(其中8例合并有外斜)。部分病例術(shù)前接受糖皮質(zhì)激素治療或嵌頓眼外肌的牽拉治療，但無明顯療效。

水平及冠狀CT檢查：單純一壁骨折50例(眶下壁35例，眶內(nèi)壁15例);二壁骨折43例(內(nèi)、下壁40例，下、外壁3例);三壁骨折2例。

1.3 手術(shù)時(shí)間 傷后2周內(nèi)手術(shù)者30例，2周～2個(gè)月者46例，2個(gè)月以上者19例。隨訪時(shí)間3～19個(gè)月，平均13個(gè)月。

1.4 檢查方法 術(shù)前進(jìn)行眼眶水平和冠狀CT掃描，掃描層面厚2～5mm。檢查裸眼視力及矯正視力，裂隙燈檢查眼前節(jié)，檢眼鏡檢查眼底。Hertel突眼計(jì)測量眼球內(nèi)陷度數(shù)，角膜映光法檢查眼位情況和眼肌運(yùn)動情況，同視機(jī)及三棱鏡等眼肌學(xué)檢查分析復(fù)視情況。

1.5 治療方法 所有病例行眶壁骨折修復(fù)術(shù)，將嵌頓到骨孔和疝入到上頜竇或篩竇的眼外肌復(fù)位。在骨孔前植入一塊略大于骨折孔的多孔聚乙烯片，保護(hù)層光面朝向眶內(nèi)。術(shù)后早期給予抗生素、激素治療，并進(jìn)行功能訓(xùn)練;3～6個(gè)月后酌情戴三棱鏡矯正或行眼肌手術(shù)。

2、結(jié)果

依據(jù)術(shù)后患者的視力、眼位、復(fù)視和眼球運(yùn)動情況判斷手術(shù)療效。

2.1 復(fù)視 術(shù)后1周內(nèi)，由于軟組織水腫，部分患者復(fù)視加重，2周以后復(fù)視癥狀基本穩(wěn)定。術(shù)后隨訪3個(gè)月以上，第一眼位無復(fù)視者84例(88.4%)，第一眼位有復(fù)視者11例(11.6%)。因第一眼位和功能眼位復(fù)視要求治療者共14(14.7%)例，其中行眼外肌手術(shù)者6例，配三棱鏡矯正8例。

2.2 并發(fā)癥 1例術(shù)后眼位上移，2周后恢復(fù)正常。5例眶緣可觸及Medpon，其中1例有眼球運(yùn)動阻擋感，給予部分切除，其余4例無其他不適，未予處理。2例有輻輳功能不足癥狀。12例眶上神經(jīng)感覺異常，其中麻木感8例，疼痛感4例。內(nèi)眥部皮膚感覺異常5例。下瞼退縮和鞏膜暴露2例。3例術(shù)后出現(xiàn)高眶壓，伴白細(xì)胞升高，經(jīng)抗生素、激素治療后治愈，恢復(fù)良好。無一例發(fā)生視力明顯下降或喪失。無一例出現(xiàn)排出。

3、討論

3.1 復(fù)視的原因 眼眶爆裂性骨折，復(fù)視和限制性斜視發(fā)生率為42.5%^①，以往診斷為麻痹性斜視，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物保守治療，3～6個(gè)月后以麻痹性斜視酌情行眼外肌手術(shù)，但相當(dāng)一部分患者治療效果不理想。隨著影像技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，尤其是CT的普及，對外傷后復(fù)視和眼球運(yùn)動障礙有了新的認(rèn)識。外傷后復(fù)視的原因有：(1)外傷后眶內(nèi)組織水腫，眶內(nèi)壓力增高致使眼球運(yùn)動受限;(2)顱內(nèi)損傷致使支配眼外肌的運(yùn)動神經(jīng)損傷;(3)眼外肌挫傷，水腫瘀血，或眼外肌斷裂;(4)眼眶爆裂性骨折，眼外肌在骨折部位的嵌頓、粘連。由于眶內(nèi)組織及眼外肌的水腫，瘀血所致的眼球運(yùn)動受限，給予藥物及物理治療，水腫及血腫消退后，復(fù)視可逐漸消除^②。運(yùn)動神經(jīng)損傷所致的麻痹性斜視給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物保守治療3～6個(gè)月后如復(fù)視仍不能消除可酌情行眼外肌手術(shù)或配三棱鏡矯正。眼眶爆裂性骨折，眼外肌嵌頓和粘連則表現(xiàn)出持續(xù)的復(fù)視，并可合并有眼球內(nèi)陷，早期行眼眶手術(shù)解除眼外肌的嵌頓和粘連，可有效恢復(fù)眼外肌的解剖結(jié)構(gòu)，從而進(jìn)一步恢復(fù)眼外肌的功能。

3.2 不同類型骨折表現(xiàn)不盡相同 預(yù)后不同CT掃描顯示眶壁呈塌陷性骨折，多以眼球內(nèi)陷為主，可合并周邊視野復(fù)視，受累肌與其拮抗肌極度運(yùn)動時(shí)可表現(xiàn)出輕度運(yùn)動受限，手術(shù)矯正眼球內(nèi)陷，同時(shí)可矯正復(fù)視;但當(dāng)肌肉向上頜竇移位，明顯增粗變圓，與骨折片相接觸，下轉(zhuǎn)受限較上轉(zhuǎn)受限更明顯者則術(shù)后易出現(xiàn)下轉(zhuǎn)功能欠佳(見圖1)。線性骨折眶壁無明顯擴(kuò)大，而肌肉明顯嵌頓則多以眼球運(yùn)動受限為主，受累肌與其拮抗肌運(yùn)動均明顯受限(見圖2)，受累肌由于眶骨的嵌頓及本身的鈍挫傷而受損，術(shù)后容易遺留復(fù)視。

圖1CT掃描顯示眶壁呈塌陷性骨折，下直肌明顯增粗變圓，向上頜竇移位，下轉(zhuǎn)受限較上轉(zhuǎn)受限更明顯(略)

圖2左眼眶下壁線性骨折，眶壁無明顯擴(kuò)大，下直肌嵌頓。眼球運(yùn)動受限為主，受累肌與其拮抗肌運(yùn)動均明顯受限(略)

本組病例中行眼外肌手術(shù)者及配三棱鏡矯正者均為下直肌功能不足，在內(nèi)壁骨折患者中，雖有輻輳功能不足癥狀，但無明顯復(fù)視主訴，而由于垂直融合能力較水平融合能力小，在下壁骨折時(shí)下直肌功能的輕度不足即可造成垂直復(fù)視，尤其是閱讀位時(shí)更明顯。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)對如何選擇 手術(shù)時(shí)機(jī)有不同的觀點(diǎn)，一些學(xué)者認(rèn)為手術(shù)實(shí)施應(yīng)選擇在傷后2周以上，其理由是眶內(nèi)水腫已基本消除，利于手術(shù)操作。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在傷后2周以內(nèi)，特別是對于松解嵌頓的眼外肌具有重要的意義^③。一般認(rèn)為肌肉長時(shí)間嵌頓可使肌纖維的供血障礙導(dǎo)致纖維化，即使手術(shù)松解嵌頓的肌肉也不易改善癥狀^④。本文病例中30例為傷后2周以內(nèi)實(shí)施的手術(shù)者，除1例合并有下直肌斷裂術(shù)后仍存在眼球運(yùn)動障礙、復(fù)視外，其余29例均無復(fù)視主訴。46例為傷后2周～2個(gè)月的患者除2例復(fù)視無明顯變化外，30例復(fù)視消失，14例僅周邊殘留復(fù)視。傷后2個(gè)月以上患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折孔周圍有明顯的白色機(jī)化組織，增加了手術(shù)難度，而且術(shù)后效果較差。因此我們認(rèn)為只要有手術(shù)適應(yīng)證者，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)。

3.4 術(shù)后殘余復(fù)視與手術(shù)操作的關(guān)系 松解嵌頓和恢復(fù)眼外肌的解剖位置是手術(shù)消除復(fù)視的關(guān)鍵。操作時(shí)可使用組織鉗或剝離子輕輕松解嵌頓的眼外肌，對于骨折裂隙較窄，肌肉嵌頓嚴(yán)重者，可先擴(kuò)大骨孔，再游離肌肉，避免肌肉進(jìn)一步損傷。分離時(shí)特別注意要使骨折線后緣與肌肉的粘連分離開，由于該處的位置較深，往往在手術(shù)操作時(shí)不易暴露，不能充分分離粘連的肌肉而影響手術(shù)療效。為避免上述嵌頓肌肉松解不充分，手術(shù)時(shí)可用牽引線牽拉嵌頓肌肉，同時(shí)用手指探查觸摸骨折與肌肉的粘連處，以手指的感覺證實(shí)肌肉是否存在粘連，以及肌肉的走行方向，判斷是否松解成功。充分松解粘連、嵌頓的肌肉是術(shù)后消除復(fù)視的關(guān)鍵。

3.5 術(shù)后殘余復(fù)視的處理 眼眶爆裂性骨折術(shù)后會出現(xiàn)暫時(shí)的復(fù)視加重，以抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療多數(shù)3個(gè)月以后可消除，部分病人可有殘余復(fù)視，6個(gè)月后仍不能消除者可酌情行眼外肌手術(shù)及配三棱鏡矯正。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的眼外肌檢查，確定第一眼位斜視度并驗(yàn)光，根據(jù)斜視度大小決定有無眼外肌手術(shù)指征。手術(shù)原則是消除正前方和下方視野內(nèi)的復(fù)視。手術(shù)指征：(1)水平斜視≥15△，垂直斜視≥10△;(2)正前方和下方視野(功能視野)內(nèi)有不可克服的復(fù)視;(3)合并代償頭位。手術(shù)方法：根據(jù)斜視度的不同，受累肌麻痹程度不同可選擇不同的術(shù)式。受累肌不全麻痹才可行受累肌的加強(qiáng)及拮抗肌的減弱，對受累肌完全麻痹可行肌肉聯(lián)合術(shù)。本組病例中1例眶下壁骨折合并有下直肌斷裂，行眶壁骨折修復(fù)術(shù)同時(shí)進(jìn)行下直肌吻合術(shù)及下直肌縮短術(shù)。術(shù)后第一眼位復(fù)視消除，下轉(zhuǎn)仍明顯受限，待第二次眼外肌手術(shù)。1例傷后眼球內(nèi)陷，垂直固定，CT顯示眶下壁塌陷脫落于上頜竇，下直肌增粗與上頜竇內(nèi)脫落的骨片粘連，術(shù)中發(fā)現(xiàn)下直肌肥大呈紫黑色，術(shù)后6個(gè)月下直肌功能不恢復(fù)，正前方上斜視，行下直肌縮短術(shù)后第一眼位正位，下注視15°范圍內(nèi)復(fù)視消除。

對于不具有手術(shù)指征或暫時(shí)不接受手術(shù)者可試用三棱鏡治療。三棱鏡治療的目的是解決視疲勞、復(fù)視等癥狀。其適應(yīng)證為水平斜視<15△，垂直斜視<10△。方法是在屈光基礎(chǔ)上加1/4～1/3三棱鏡度，可分配在雙眼上。垂直斜視：高位眼底向下，低位眼底向上。水平斜視：內(nèi)斜底向外，外斜底向內(nèi)。

4、結(jié)論

爆裂性骨折是一種嚴(yán)重的眼眶外傷，由于直接的組織損傷、移位，嵌頓而出現(xiàn)眼球內(nèi)陷和復(fù)視。因病情輕重而表現(xiàn)不同，如骨折范圍較大，眶內(nèi)軟組織、眶脂肪及眼外肌移位脫入副鼻竇，還可表現(xiàn)有明顯的眼球凹陷。臨床治療以手術(shù)為主，分兩個(gè)階段進(jìn)行：第一階段為眶骨折修復(fù)術(shù)，手術(shù)目的是松解眼外肌及周圍組織的嵌頓和粘連，恢復(fù)眼外肌的功能同時(shí)修復(fù)眶壁，恢復(fù)眶腔容積，矯正眼球內(nèi)陷。第二階段為殘余復(fù)視的治療，對于少數(shù)下直肌或內(nèi)直肌受損較嚴(yán)重，眶骨折修復(fù)術(shù)后仍殘余復(fù)視者，經(jīng)詳細(xì)的眼外肌功能檢查酌情給予三棱鏡矯正或行眼肌手術(shù)。

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