專家探討三年醫(yī)改成效時(shí)認(rèn)為，市場化應(yīng)是今后方向，其中推動公立醫(yī)院人事制度改革和用增量資源推動存量資源的改革是關(guān)鍵點(diǎn)于2009年啟動的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，已經(jīng)走過3年的歷程。3年探索，可謂步履維艱，醫(yī)改第一階段的五項(xiàng)重要任務(wù)也有了不同程度的推進(jìn)。中央已經(jīng)明確，“十二五”期間將進(jìn)一步深化醫(yī)改。在這個(gè)節(jié)點(diǎn)，回顧總結(jié)過去3年改革的成敗得失，顯得十分必要和重要。

12月20日，由國務(wù)院體改委公共政策研究中心和長策智庫共同主辦的“搜狐-長策醫(yī)改論壇：問診三年醫(yī)改”在北京舉行。論壇邀請了顧昕、劉國恩、朱恒鵬等幾位著名的醫(yī)改專家和學(xué)者，共同探討3年醫(yī)改的各項(xiàng)措施和取得的實(shí)際效果，以及對“十二五”期間如何深化醫(yī)改的建議。

論壇中，專家們不謀而合地開出了去行政化、用市場機(jī)制調(diào)節(jié)的“藥方”，其中推動公立醫(yī)院人事制度改革和用增量資源來推動存量資源的改革，放開對民營資本準(zhǔn)入的限制，成為專家們熱議的中心話題。

改“人”最關(guān)鍵

如今，醫(yī)改已步入深水區(qū)。一個(gè)共識是：公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的關(guān)鍵所在，也是難點(diǎn)所在，被認(rèn)為是醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”。而人事制度改革更是難中之難。難，正是因?yàn)橛|及到深層次的體制問題。

看病難，原因之一是醫(yī)療資源分布嚴(yán)重不均勻。基層看病難，難在沒有好醫(yī)生，難以滿足人們的需求。大醫(yī)院看病難，難在人滿為患，也難以滿足人們的需求。如果醫(yī)生能夠自由流動，是否就能解決這個(gè)問題?

對此，劉國恩認(rèn)為，公立醫(yī)院人事制度改革因?yàn)橛|及到深層次的體制問題，所以是這次醫(yī)改最中心的問題。就是因?yàn)檫@個(gè)最糾結(jié)的問題，才導(dǎo)致公立醫(yī)院改革步子像今天我們看到的這樣慢。

公立醫(yī)院改革的目的是什么?作為經(jīng)濟(jì)學(xué)家，劉國恩認(rèn)為：“公立醫(yī)院改革核心目的不在于公益性的討論，而在于解決中國醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的問題。解決的辦法是擴(kuò)展服務(wù)平臺、提高效率、優(yōu)化結(jié)構(gòu)，來實(shí)現(xiàn)'內(nèi)增動力、外加推力’。其中最重要的是激活公立醫(yī)院上至院長下至普通員工的積極性。”改革的方向就是去行政化，向職業(yè)化的社會人轉(zhuǎn)換，在選人、用人方面形成一個(gè)真正意義的競爭和淘汰機(jī)制，把每個(gè)人的權(quán)利、責(zé)任和工作績效完全關(guān)聯(lián)起來。另外，要讓醫(yī)生能夠全社會流動、自由執(zhí)業(yè)。通過非行政手段把優(yōu)質(zhì)資源引導(dǎo)到基層、社區(qū)去。

如何“強(qiáng)基層”，解決基層看病難的問題?落腳點(diǎn)還在于激勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。朱恒鵬表示，目前這種國家出資建立基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，采用零差價(jià)、收支兩條線的模式，不能吸引和留住優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，一些地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量已經(jīng)出現(xiàn)下降的趨勢。為此，我們不僅要允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，而且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須以民營為主體。

顧昕認(rèn)為，收支兩條線不能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。公立醫(yī)院理想的人事制度應(yīng)該是：醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人，整個(gè)公立醫(yī)院實(shí)行全員勞動合同制。雖然多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已被政府明確寫進(jìn)醫(yī)改方案中，衛(wèi)生部在醫(yī)改方案公布不久，很快就拿出一份醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理辦法，但按照這個(gè)管理辦法，要想多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須經(jīng)過“雙批準(zhǔn)”。“到什么時(shí)候不需批準(zhǔn)，拿上醫(yī)師執(zhí)照到哪兒都能執(zhí)業(yè)就好辦了。”

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃成束縛?

目前，在我國醫(yī)療市場上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)絕對的主導(dǎo)地位。顧昕提供了一組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，雖然民營醫(yī)院占到醫(yī)院總數(shù)的比重將近60%，但是床位數(shù)公立醫(yī)院占70%，人力資源公立醫(yī)院占80%，診療人數(shù)占83%左右，業(yè)務(wù)收入公立醫(yī)院更是“吃掉”了87%左右的份額。

用增量來推動存量的改革，是在國企改革中得到驗(yàn)證的成功經(jīng)驗(yàn)。引入民間資本來推動醫(yī)改，尤其是公立醫(yī)院的改革是大家都認(rèn)可的做法。但是，民營資本在進(jìn)入醫(yī)療市場時(shí)，涉及兩個(gè)方面的問題：一是準(zhǔn)入條件;二是進(jìn)來以后的發(fā)展條件。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)該說是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩比較濃厚的一種醫(yī)療資源配置模式。這種模式在今天的市場經(jīng)濟(jì)條件下，是否還能發(fā)揮作用?討論中，幾位專家都認(rèn)為，目前的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃限制了民營資本的進(jìn)入。

“帶有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代烙印的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，和社會發(fā)展到今天的需求已經(jīng)相抵觸了。”劉國恩尖銳地指出。按照目前的規(guī)劃，北京這樣的大城市醫(yī)療資源豐富，不需要引入社會力量。社會力量只能去那些偏遠(yuǎn)的地方，但那樣的地方投資回報(bào)差，這無形中限制了民營資本的進(jìn)入。

按照亞當(dāng)斯密《財(cái)富論》中闡述的原則，政府應(yīng)從市場規(guī)模最好、最大的地方逐步退出來，讓社會力量進(jìn)來。而政府力量要延伸到市場規(guī)模小、回報(bào)低的地方去，讓政府公共財(cái)政的錢，真正用在社會力量沒有辦法去發(fā)揮作用的刀刃上。“時(shí)代發(fā)展到今天，應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)地重新考慮區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，應(yīng)考慮社會和政府的力量如何最佳地配合來完成醫(yī)改的使命。”劉國恩表示。

朱恒鵬對于現(xiàn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的態(tài)度更激烈，他認(rèn)為，區(qū)域規(guī)劃應(yīng)只規(guī)劃公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建多少、建在哪里，對民營醫(yī)院建多少、建在哪里不要管。對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)放開，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分競爭;對醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)放開，讓有本事的醫(yī)生在基層能掙到更多的錢，這就能解決看病難、看病貴的問題了。

顧昕也贊成區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃“根本沒有必要”的觀點(diǎn)，認(rèn)為市場不愿意去的地方，應(yīng)由政府去提供服務(wù)，這種情況可以按照收支兩條線事業(yè)單位體制來管理。