【摘要】目的:探討腹腔鏡手術(shù)治療與開(kāi)腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床療效對(duì)比。方法:選擇近2年來(lái)腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療72例異位妊娠病例進(jìn)行手術(shù)時(shí)間、平均住院天數(shù)、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)情況分析。結(jié)果:腹腔鏡組術(shù)后自主排尿時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹組，差異有非常顯著性(P<0.001)。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間也短于開(kāi)腹組(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠手術(shù)安全，具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】異位妊娠;腹腔鏡手術(shù);開(kāi)腹手術(shù)

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥，其發(fā)病率近年有逐漸上升的趨勢(shì)。近年來(lái)，腹腔鏡下治療異位妊娠手術(shù)日益廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)不但能取得相同的治療效果，而且具有創(chuàng)傷小，痛苦小，住院時(shí)間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。且術(shù)后不留疤后痕，2007年2月～2009年2月我們采用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠33例，現(xiàn)將臨床治療體會(huì)報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 收集我院婦產(chǎn)科2007年2月～2009年2月腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠患者33例(腹腔鏡組)，平均年齡24.5(17～43)歲;經(jīng)產(chǎn)婦20例，未產(chǎn)婦13例，其中30例有人流史;輸卵管壺腹部妊娠25例，傘部妊娠1例，峽部妊娠4例，間質(zhì)部妊娠2例，卵巢妊娠1例。同期開(kāi)腹手術(shù)39例(開(kāi)腹組)，平均年齡25.4(19～46)歲;經(jīng)產(chǎn)婦29例，未產(chǎn)婦10例，其中35例有人流史;輸卵管壺腹部妊娠29例，傘部妊娠1例，峽部妊娠8例，間質(zhì)部妊娠1例。術(shù)后病理報(bào)告均證實(shí)為異位妊娠。

1.2 手術(shù)類型 輸卵管的去留根據(jù)患者對(duì)生育的要求及病情決定。腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠33例中有17例行輸卵管切除，輸卵管開(kāi)窗取胚12例，1例傘部妊娠行擠壓排出胚胎，1例卵巢妊娠行卵巢楔型切除術(shù)，2例間質(zhì)部妊娠行宮角部楔型切除術(shù)。輸卵管保留率為42.5%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有盆腹粘連者均行黏連松解術(shù)，有4例合并單純卵巢囊腫者均行囊腫剝除術(shù)。39例開(kāi)腹手術(shù)治療者中有30例行輸卵管切除，輸卵管開(kāi)窗取胚9例，輸卵管保留率為23.1%。

1.3 手術(shù)方法 腹腔鏡組采用順康電子電視腹腔鏡及器械。均在全麻下進(jìn)行手術(shù)。采用臍下緣、左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹四孔操作法，CO2氣腹壓力維持在13～14mmHg。

1.3.1 腹腔鏡下輸卵管切除術(shù) 用雙極電凝沿輸卵管卵巢系膜電凝切到輸卵管距宮角1cm處，并電凝切斷輸卵管近宮角處。或用1號(hào)薇喬線套圈套住病灶后剪斷病灶，殘端加固套扎。間質(zhì)部妊娠先于病灶附近的宮體上注射縮宮素20u，然后采用單極電鉤行宮角部楔型切除，創(chuàng)面用1號(hào)薇喬線縫合。用塑料袋裝標(biāo)本后取出，避免絨毛殘留腹腔導(dǎo)致持續(xù)異位妊娠。

1.3.2 腹腔鏡保留輸卵管手術(shù) 在輸卵管膨大處，沿輸卵管走向，用單極電凝縱行切開(kāi)輸卵管，切口與膨大處等長(zhǎng)。用血管鉗分開(kāi)切口達(dá)管腔，擠出腔內(nèi)妊娠物或用血管鉗取出胚囊并放進(jìn)標(biāo)本袋，局部生理鹽水沖洗創(chuàng)面,避免妊娠物殘留，若輸卵管黏膜面出血，用血管鉗鉗夾輸卵管系膜3～5分鐘即可止血;傘部妊娠行擠壓排出胚胎，根據(jù)患者體重用注射針在輸卵管系膜注射MTX50～70mg或術(shù)后肌肉注射MTX50～70mg，術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG下降情況。取出標(biāo)本均送病檢。

1.3.3  剖腹手術(shù) 同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件包，采用T檢驗(yàn)。

2、結(jié)果

2組病例的手術(shù)時(shí)間腹腔鏡組短于開(kāi)腹組，差異有顯著性(P<0.05)。腹腔鏡組的術(shù)后排尿時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組，差異有非常顯著性(P<0.001)。2組輸卵管妊娠手術(shù)中及術(shù)后情況

3、討論

異位妊娠是婦科常見(jiàn)病，在婦科急癥中居首位，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)^①。既往異位妊娠的手術(shù)治療，大都采用開(kāi)腹手術(shù)。但異位妊娠早期診斷往往比較困難，故開(kāi)腹手術(shù)時(shí)常是病灶較大，或異位妊娠灶已經(jīng)破裂。腹腔鏡融診斷和治療于一體，特別對(duì)于早期、不典型異位妊娠，腹腔鏡的應(yīng)用，既減少了因延誤治療帶來(lái)的惡果，又避免了不必要的剖腹手術(shù)，為保守性手術(shù)贏得了時(shí)間。德國(guó)基爾(Kiel)大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院從1987年起對(duì)于輸卵管妊娠的手術(shù)治療已100%在腹腔鏡下進(jìn)行，不再需要剖腹手術(shù)^②。但輸卵管間質(zhì)部妊娠因輸卵管間質(zhì)部血供豐富，此處妊娠胚胎發(fā)育良好，血管充盈，手術(shù)極易大出血，曾被視為腹腔鏡手術(shù)禁忌證^③。近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡異位妊娠手術(shù)不僅僅限于輸卵管峽部和壺腹部及傘端的妊娠，而且輸卵管間質(zhì)部和宮角部的妊娠也可安全經(jīng)腹腔鏡手術(shù)完成。本文中2例間質(zhì)部妊娠均通過(guò)腹腔鏡順利行宮角部楔型切除，且術(shù)中出血均不多，約80～100ml。因此，只要熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧及鏡下縫合技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠也是安全可行的。本文通過(guò)對(duì)異位妊娠腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的比較顯示，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，腹部幾乎不留疤痕的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，明顯提高患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，病人樂(lè)于接受。因腹腔鏡手術(shù)是在完全封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，避免臟器暴露及手套紗布對(duì)組織的損傷，其損傷小，組織凝固創(chuàng)面可以防止纖維素的滲出、沉積，從而減少盆腔黏連，減少醫(yī)源性對(duì)輸卵管的損傷及輸卵管阻塞，術(shù)后妊娠率高，再次發(fā)生異位妊娠的幾率低，對(duì)再次妊娠有利。有文獻(xiàn)報(bào)道保留的輸卵通暢率達(dá)95.65%^④。由于氣腹形成，使腹腔鏡手術(shù)術(shù)野暴露充分，并且有放大的作用，有利于發(fā)現(xiàn)較為隱蔽的病灶，利于手術(shù)徹底進(jìn)行^⑤。保守性手術(shù)保留的輸卵管創(chuàng)面一般不出血，如果有出血的情況下用血管鉗鉗夾輸卵管系膜3～5min即可止血。本文中有6例患者無(wú)明顯停經(jīng)史或停經(jīng)35d左右，癥狀不典型，血HCG升高，B超宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，僅見(jiàn)附件區(qū)直徑1～2cm無(wú)回聲灶，未見(jiàn)心管搏動(dòng)，而行腹腔鏡診治術(shù)。術(shù)后均證實(shí)為異位妊娠，達(dá)到了早期診斷、早期治療的目的，更有利于實(shí)施保守性手術(shù)，最大可能保留了患側(cè)的輸卵管，保存了生育功能。因此，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠增加了保留輸卵管的機(jī)會(huì)，為今后生育創(chuàng)造了有利條件，更適合有生育要求患者。腹腔鏡手術(shù)的二大特色即微損傷和保留功能，在輸卵管妊娠手術(shù)時(shí)最能充分體現(xiàn)。

總之，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)，異位妊娠手術(shù)治療時(shí)應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)。

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