【摘要】目的:探討腹腔鏡治療異位妊娠的應用。方法:對78例異位妊娠患者進行腹腔鏡下手術(shù)治療，并觀察其療效。結(jié)果78例患者,治愈76例，失敗2例，治愈率97.4%。無中轉(zhuǎn)開腹病例，無術(shù)時并發(fā)癥。2例發(fā)生持續(xù)性妊娠，肌肉注射甲氨蝶呤75mg治愈。手術(shù)時間平均(45.25±5.35)min，術(shù)后住院時間平均(4.2±0.9)d。結(jié)論:腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠，手術(shù)創(chuàng)傷小，是治療異位妊娠的一種理想手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù) 治療異位妊娠

近年來，腹腔鏡因其損傷小，無明顯疤痕等優(yōu)點，而被廣泛應用。而且隨著高敏感度放射免疫測定血β 人絨毛膜促性腺激素(β humanchorionicgonadotropin，β HCG)及超聲檢查的廣泛應用，異位妊娠的早期診斷率已顯著提高。海南省瓊海市人民醫(yī)院自引進腹腔鏡手術(shù)技術(shù)以來，為異位妊娠腹腔鏡手術(shù)治療提供了更好的機會。為探討腹腔鏡在治療異位妊娠中的應用，作者回顧性分析2005年10月至2007年6月腹腔鏡手術(shù)治療78例異位妊娠患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 2005年10月至2007年6月在海南省瓊海市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院確診的異位妊娠患者中，行腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠78例，年齡18～42歲;初孕20例(其中不孕癥病史7例);已孕58例;放置節(jié)育環(huán)10例，人工流產(chǎn)病史44例，既往異位妊娠史6例，剖宮產(chǎn)史10例，輸卵管結(jié)扎史3例，其他腹部手術(shù)史5例。所有病例均有不同程度的停經(jīng)和(或)腹痛或陰道流血，查尿HCG陽性，B超示：宮內(nèi)無孕囊，附件區(qū)混合性包塊，盆腹腔少或中量積液或與一側(cè)附件囊實性包塊并存。術(shù)前診斷明確，有手術(shù)指征。妊娠部位：輸卵管間質(zhì)部2例，峽部18例，壺腹部54例，傘端2例，卵巢妊娠2例。輸卵管妊娠破裂20例，輸卵管妊娠流產(chǎn)48例，未破裂未流產(chǎn)8例，卵巢妊娠破裂2例。盆腹腔積血<500mL72例;500～1000mL6例。手術(shù)方式：輸卵管切除術(shù)45例;輸卵管切開取胚胎術(shù)29例;輸卵管內(nèi)胚胎取出術(shù)2例;卵巢部分切除術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法 全部病例均采用氣管插管全身麻醉或靜脈復合持續(xù)硬膜外麻醉，先行腹腔鏡檢查以明確診斷。腹腔內(nèi)積血多時先用大口徑吸管將大部分游離血吸出，根據(jù)病灶的部位、是否破裂、有無生育要求等決定手術(shù)方式。術(shù)中對其他婦科伴隨疾病進行手術(shù)治療。如：盆腔黏連松解術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、卵巢良性腫瘤剔除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、對側(cè)輸卵管電凝結(jié)扎。組織物常規(guī)送病理檢查。術(shù)后6h監(jiān)測血壓、脈搏。所有患者術(shù)后6h拔尿管后均能自解小便，患者術(shù)后12～18h下床活動;保留輸卵管者術(shù)后每3d復查1次血β HCG;靜脈滴注抗生素3d，盆腔炎癥者用抗生素5～7d。

鏡下手術(shù)方式：(1)輸卵管切除術(shù)：于輸卵管近子宮側(cè)約1cm開始，緊貼輸卵管邊凝邊切輸卵管系膜達輸卵管傘端完整切除輸卵管，輸卵管和妊娠物裝入一次性袋中取出。(2)輸卵管切開取胚胎術(shù)：常規(guī)電切開輸卵管并清除輸卵管內(nèi)胚胎組織和血塊，檢查無出血和有無殘留物，切口可不縫合。于病灶近端輸卵管系膜或肌層注射甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)25mg。(3)輸卵管內(nèi)胚胎取出術(shù)：不切開輸卵管而從傘端部取出胚胎組織，然后在傘端肌層注射MTX25mg。(4)卵巢部分切除術(shù)：用電刀行部分卵巢切除，創(chuàng)面電凝止血。

1.3 療效評定標準 療效應符合以下標準^①：治愈：(1)輸卵管切除者術(shù)后臨床癥狀、體征消失，病理檢查可見輸卵管絨毛或未見絨毛但術(shù)后3d血β HCG下降>50%;(2)輸卵管內(nèi)胚胎取出或切開取胚、卵巢部分切除術(shù)者術(shù)后臨床癥狀、體征消失，術(shù)后3d血β HCG下降>50%，病理檢查可見絨毛組織。失敗：術(shù)后腹痛反復發(fā)作，病理檢查未見絨毛組織，術(shù)后3d血β HCG升高或相隔3d2次β HCG連續(xù)測定下降<20%，經(jīng)MTX治療3周未降至正常，盆腔包塊增大。

2、結(jié)果

2.1 治療效果 78例均成功實施腹腔鏡手術(shù)治療，治愈76例，失敗2例，但均無中轉(zhuǎn)開腹或再次手術(shù)病例，手術(shù)治愈率97.4%。手術(shù)時間35～90min，平均(45.25±5.35)min。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況 78例患者術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。2例間質(zhì)部妊娠，均為未破裂型，采用單極電凝鉤切開病灶隆起部至妊娠組織，取出孕囊及附屬組織，迅速沖洗囊腔，并連續(xù)或8字貫穿縫合創(chuàng)面，病灶基底部肌層再注入MTX25mg及縮宮素10u，術(shù)中出血少。血β HCG均在1～3周降至正常。術(shù)后住院3～7d，平均(4.2±0.9)d。切口全部甲級愈合，出院時患者無不適。2例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后經(jīng)肌肉1次注射MTX75mg治愈。

3、討論

隨著腹腔鏡在婦科臨床應用的迅速發(fā)展，使異位妊娠由創(chuàng)傷較大的剖腹手術(shù)向微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)化，特別是近幾年隨著腹腔鏡和手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠有著明顯優(yōu)勢。而腹腔鏡手術(shù)方式的選擇，主要根據(jù)患者是否要求生育以及病變部位、程度所決定。年齡較大，無生育要求者;雖有生育要求，但輸卵管破壞嚴重，估計已喪失功能;異位妊娠破裂口較大，血管出血較多者行輸卵管切除術(shù)。異位妊娠未破裂或破裂口很小，而有生育要求者行輸卵管切開取胚術(shù)。輸卵管傘端妊娠，有生育要求者可行輸卵管內(nèi)胚胎取出術(shù)。卵巢妊娠者則行卵巢部分切除術(shù)。保守性手術(shù)是將患側(cè)輸卵管保留，最常見的并發(fā)癥是持續(xù)性輸卵管妊娠。因為輸卵管妊娠種植在輸卵管腔內(nèi)的胚囊很快侵入固有層和肌層而成為腔外種植，所以在任何情況下通過擠壓的方法從切口或傘端來清除妊娠物都是不可取的^②，這樣不僅會損傷黏膜組織，而且常常不能完全清除所有已經(jīng)侵入的滋養(yǎng)細胞，從而導致持續(xù)性輸卵管妊娠。本研究中2例發(fā)生持續(xù)性妊娠，可能與術(shù)者采取擠壓取妊娠物有關(guān)。

腹腔鏡手術(shù)視野開闊且清晰，可同時松解盆腔黏連，使輸卵管恢復正常解剖關(guān)系，并處理其他細小病灶，如卵巢小囊腫，子宮肌瘤，小的子宮內(nèi)膜異位病灶等。對創(chuàng)面出血，電凝凝固面可防止纖維素的滲出、混積和組織纖維細胞的遷移，不易發(fā)生術(shù)后組織黏連。再則，輸卵管具有較強的再生能力，既使留在原位的輸卵管碎片也可能再生成為有功能的輸卵管^③。傳統(tǒng)治療輸卵管妊娠的方法是開腹行患側(cè)輸卵管切除或切開取胚，需手直接進入盆腔探查，增加了腹腔的干擾并造成周圍組織擠壓水腫滲出，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者痛苦，康復慢，術(shù)后并發(fā)癥多，增加持續(xù)異位妊娠機會，給再次生育帶來困難^④。研究表明，腹腔鏡手術(shù)除手術(shù)時間與剖腹手術(shù)比較差異無顯著性外，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及日常生活恢復時間均明顯少于剖腹手術(shù)^⑤。

輸卵管間質(zhì)部妊娠因病灶大，供血豐富，手術(shù)時易出血，且止血困難。術(shù)前明確輸卵管間質(zhì)部妊娠，是否為腹腔鏡手術(shù)禁忌難于定論。但作者認為只要縫合操作熟練，處理得當，輸卵管間質(zhì)部妊娠并不是腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

另外，出血休克型異位妊娠在瓊海市人民醫(yī)院尚未嘗試，其與手術(shù)醫(yī)師操作熟練，掌握技巧，麻醉和手術(shù)配合恰當，有相應先進的監(jiān)測設(shè)備有關(guān)。出血休克型異位妊娠以往常被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但近幾年國內(nèi)有文獻報道^⑥，隨著手術(shù)操作水平的提高，出血休克型異位妊娠在抗休克的同時行腹腔鏡手術(shù)是安全有效的。本組78例異位妊娠手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)時術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)快捷、損傷小，不干擾盆腔內(nèi)環(huán)境，感染機會少，住院時間短^⑦，術(shù)后很少發(fā)生腸黏連，無明顯手術(shù)疤痕?？傊灰炀氄莆蘸酶骨荤R手術(shù)技巧，腹腔鏡治療異位妊娠是當今理想的手術(shù)方式。

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