【摘要】目的:探討原發(fā)性腦干損傷的治療方法與效果。方法:對(duì)我院2004年以來(lái)的30例原發(fā)性腦干損傷的治療與效果進(jìn)行總結(jié)分析。其中10例有手術(shù)指征的急診行開(kāi)顱血腫清除去大骨瓣減壓術(shù)，給予保持呼吸道通暢、亞低溫、脫水、抗感染、鈣拮抗劑、醒腦靜注射液、高壓氧等綜合治療。結(jié)果:死亡8例(26.7%);植物生存2例(6.7%)，重殘4例(13.3%)，輕殘7例(23.3%)，恢復(fù)良好9例(30.0%)。8例死亡病人中，入院時(shí)GCS3分者4例，4分者3例，5分者1例。結(jié)論:及時(shí)手術(shù)、保持呼吸道通暢、亞低溫、脫水、抗感染、鈣拮抗劑、醒腦靜注射液、高壓氧等綜合治療可明顯降低原發(fā)性腦干損傷的死殘率。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性腦干損傷;治療

原發(fā)性腦干損傷較少見(jiàn)，約占顱腦損傷2%～5%，占重型顱腦損傷的10%～20%^①，常與腦挫裂傷或顱內(nèi)出血同時(shí)伴發(fā)，復(fù)合傷比例高，臨床癥狀相互摻雜，預(yù)后很差，致殘率、死亡率甚高，因此準(zhǔn)確診斷和正確治療十分重要。我們回顧分析了我院2004年1月—2008年12月住院治療的30例原發(fā)性腦干損傷患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 、臨床資料

1 1 一般資料 30例患者中男27例，女3例;年齡2～71歲(平均38.2)歲。致傷原因:車(chē)禍傷21例，墜落傷6例，爆炸傷1例，擠壓傷1例，砸傷1例。根據(jù)入院GCS評(píng)分:3～5分20例，6～8分9例，9～12分1例;其中雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失8例次，單側(cè)瞳孔散大15例次，瞳孔呈針尖大小5例次，眼球固定22例次，同向凝視12例次;生命體征改變(主要表現(xiàn)為高熱，脈搏細(xì)快，呼吸節(jié)律不整、緩慢、間斷血壓下降)23例次，去腦強(qiáng)直18例，雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性20例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 30例病人全部行CT或MRI檢查，表現(xiàn)為腦干挫裂傷出血12例，環(huán)池出血9例， 彌漫性腦腫脹(環(huán)池變窄或消失)6例， 顱內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀出血2例，1例無(wú)明顯腦干受累的典型影像表現(xiàn)。全部病例均合并顱內(nèi)或其他損傷，其中合并腦挫裂傷并腦實(shí)質(zhì)出血5例，硬膜下血腫4例，硬膜外血腫7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血15例，顱骨骨折17例，顱內(nèi)積氣9例，肋骨骨折 6例，血?dú)庑丶胺未靷?例，腎挫傷2例，脊柱骨折、骨盆骨折、脾破裂各1例次。

1.3 治療

1.3.1 急診手術(shù) 施行手術(shù)治療的指征為:(1)開(kāi)放性顱腦外傷。(2)有明顯顱內(nèi)血腫占位，血腫量幕上>30ml，幕下>15ml。(3)廣泛或局限性腦挫傷致重度腦水腫，CT顯示腦中線(xiàn)移位>5mm，或腦疝危象者，本組有10例急診行開(kāi)顱血腫清除去大骨瓣減壓術(shù)。

1.3.2 非手術(shù)治療 (1)一般治療:保持呼吸道通暢。血氧飽和度<90%或呼吸不穩(wěn)、排痰不暢者及早行氣管切開(kāi)術(shù)，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度維持在95%以上。及時(shí)清除呼吸道分泌物，亞低溫及冬眠療法，控制病人高熱、躁動(dòng)及抽搐發(fā)作。 (2)藥物治療:一般用20%甘露醇、呋塞米和10%人血白蛋白加強(qiáng)脫水;傷后24h內(nèi)使用尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，合并肺挫傷病人適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染;入院即用奧美拉唑防治消化道應(yīng)激性潰瘍出血;全程應(yīng)用催醒藥物醒腦靜注射液(無(wú)錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)，10-30ml/d, 靜脈注射)。(3)支持療法:傷后3d內(nèi)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，病情稍穩(wěn)定后即盡早留置胃管，鼻飼流質(zhì)，以恢復(fù)胃腸功能，合理補(bǔ)充水電解質(zhì)， 注意水電解質(zhì)平衡，盡快使患者機(jī)體達(dá)到正氮平衡。(4)亞低溫治療:用降溫毯使病人全身降溫，肛溫維持在33℃～35℃，持續(xù)3～5天亞低溫治療期間給予冬眠肌松合劑并以呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3.3 恢復(fù)期治療 經(jīng)1～2周搶救，患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)入恢復(fù)期，盡早行高壓氧治療，加強(qiáng)肢體被動(dòng)、主動(dòng)鍛煉，給予言語(yǔ)、音樂(lè)刺激，促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)使病人達(dá)到正氮平衡，增強(qiáng)體質(zhì)并積極配合中藥、促神經(jīng)康復(fù)藥物、針灸、物理治療，以利病人蘇醒、語(yǔ)言功能、肢體功能恢復(fù)。

1.4 結(jié)果 傷后住院時(shí)間36h～174d,平均住院42.6d, 救治成功病人平均住院72.8d。住院期間蘇醒患者的昏迷時(shí)間9～47d,平均29.2d(意識(shí)蘇醒標(biāo)準(zhǔn)為:呼叫睜眼,遵醫(yī)囑活動(dòng),自主進(jìn)食,GCS評(píng)分>12分)。全組病例隨訪(fǎng)0.5～2年,根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為:死亡8例(26.7%)、植物生存2例(6.7%)、重殘4例(13.3%)、輕殘7例(23.3%)、 (5)恢復(fù)良好9例(30.0%)。8例死亡病人中,入院時(shí)以GCS3分4例,4分3例,5分1例。6例因腦干功能衰竭導(dǎo)致呼吸、循環(huán)驟停于入院48h內(nèi)死亡,1例因急性腎功能衰竭于傷后第7天死亡, 1例因并發(fā)嚴(yán)重肺部感染并腦積水家人放棄搶救于傷后第42天死亡。

2、討論

原發(fā)性腦干損傷是一種獨(dú)立的顱腦損傷類(lèi)型，較少單獨(dú)存在，但應(yīng)排除顱內(nèi)血腫、腦水腫等引起的繼發(fā)性腦干損傷。原發(fā)性腦干損傷的發(fā)生機(jī)理比較復(fù)雜，目前一般認(rèn)為有下列幾種:①頭部的鈍性暴力可導(dǎo)致腦干直接撞擊天幕游離緣，引起腦干挫傷、牽拉和扭轉(zhuǎn);②加速或減速性損傷導(dǎo)致的剪切力可引起包括腦干在內(nèi)的彌漫性軸索損傷;③腦干被顱底骨折片或外來(lái)異物直接損傷;④頸椎過(guò)伸或過(guò)屈導(dǎo)致下腦干或上頸髓的部分或完全撕裂傷^②。原發(fā)性腦干損傷多呈持續(xù)性昏迷,無(wú)中間清醒期,本組病例原發(fā)性昏迷都超過(guò)6h,并多有瞳孔改變和體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征變化,中腦損傷還可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、角弓反張及錐體束征。特別是頭顱CT掃描時(shí)可見(jiàn)腦干部位密度不均或有點(diǎn)片狀出血及周?chē)X池受壓閉塞改變。本組資料顯示，由于受傷原因多為高速交通事故傷，同一病人可能存在幾種致傷機(jī)理，并伴有多發(fā)的顱內(nèi)損傷，使傷情復(fù)雜化，故一定要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、嚴(yán)格查體,必要時(shí)行胸、腹部B超,胸腹部、脊柱、四肢的X線(xiàn)或CT檢查,以防漏診。

原發(fā)性腦干損傷的治療關(guān)鍵是防止腦干損害的進(jìn)一步惡化,控制和治療各類(lèi)并發(fā)癥,使病人安全進(jìn)入恢復(fù)期^①。我們認(rèn)為提高原發(fā)性腦干損傷的療效關(guān)鍵在于: (1)降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。這是腦干功能能否逆轉(zhuǎn)和有效恢復(fù)的基礎(chǔ)。目前常用的方法包括: ①甘露醇、呋塞米等強(qiáng)脫水劑,鈣離子拮抗劑、巴比妥類(lèi)藥物及過(guò)度換氣等,其中應(yīng)用最廣泛的是甘露醇和呋塞米。20%人血白蛋白降顱內(nèi)壓作用相對(duì)較弱,但作用時(shí)間久,能有效維持血容量,副作用小。甘露醇的用量過(guò)大是引起急性腎衰的主要原因，因此我們主張小劑量(半量)、聯(lián)合(三、四聯(lián))應(yīng)用脫水劑。鈣離子拮抗劑尼莫地平對(duì)腦血管的選擇性強(qiáng),可以有效地改善腦血流,解除腦血管痙攣,消除腦水腫,降低顱內(nèi)壓^③。本組病人入院24h內(nèi)均給予尼莫地平靜滴,1周后用尼莫地平片鼻飼或口服,住院期間全程、足量給藥。②手術(shù)清除血腫去大骨瓣減壓及后顱窩減壓術(shù)，術(shù)后及早行亞低溫治療。 (2)保持呼吸通暢和機(jī)械通氣。原發(fā)性腦干傷患者傷后出現(xiàn)持續(xù)性昏迷，導(dǎo)致嘔吐的胃內(nèi)容物倒吸入肺部，形成感染;或因昏迷致舌根后墜影響呼吸，所以對(duì)昏迷病程較長(zhǎng)者應(yīng)早期行氣管切開(kāi)，對(duì)合并有嚴(yán)重胸外傷者，也應(yīng)早期行氣管切開(kāi)，縮短和減少呼吸道死腔，及時(shí)吸除呼吸道分泌物,按時(shí)氣管內(nèi)滴藥,氣道內(nèi)霧化吸入給藥抗炎、稀化痰液及解除氣管痙攣。因?yàn)橹挥写_保呼吸道通暢才能有效地防止腦、心、腎、肝等重要臟器缺血缺氧, 而降低病人死、殘率。(3)亞低溫是治療原發(fā)性腦干損傷的有效方法,亞低溫治療的主要目的是降低增高的顱內(nèi)壓, 減輕腦水腫^④。(4) 盡早行高壓氧治療。在高壓氧環(huán)境中,腦血管收縮,腦血流量減少且血管通透性降低,因而腦水腫得以控制;頸動(dòng)脈血流減少而椎動(dòng)脈血流增加,腦組織和腦脊液的氧分壓提高3～15倍^⑤,網(wǎng)狀激活系統(tǒng)所在的腦干血流量、氧分壓大大增加,刺激上行網(wǎng)狀系統(tǒng)興奮,促使病人覺(jué)醒,意識(shí)恢復(fù)增加,刺激上行網(wǎng)狀系統(tǒng)興奮,促使病人覺(jué)醒,意識(shí)恢復(fù)^⑤⑥。 (5)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,維持營(yíng)養(yǎng),注意水電解質(zhì)平衡。早期在加強(qiáng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí),應(yīng)盡早行鼻飼流質(zhì), 同時(shí)給予制酸劑及胃粘膜保護(hù)劑，這樣有利于病人胃腸功能恢復(fù),能有效減少消化道出血發(fā)生,使病人盡早由傷后的負(fù)氮平衡過(guò)渡到正氮平衡⑦。(6)合理使用抗生素。本組氣管切開(kāi)患者行痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，陽(yáng)性率為100%，主要為G-菌感染，其次為G+菌和霉菌，且有較高的混合感染發(fā)生率。對(duì)感染明確者，盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用足量抗生素，尤其適用于非中樞性高熱患者。(7)促醒治療，常用的方法有:醒腦靜注射液、音樂(lè)、語(yǔ)言療法和針灸理療等。醒腦靜注射液成分主料含麝香、郁金、冰片、梔子，主清熱解毒、涼血活血、開(kāi)竅醒腦之功效，可明顯降低腦干損傷的死亡率，改善其預(yù)后。(8)激素的應(yīng)用。由于激素可改善腦功能、調(diào)整血—腦屏障及降低毛細(xì)血管通透性，大劑量激素對(duì)防止腦干水腫起積極作用;可促進(jìn)肺水腫的吸收，緩解支氣管和血管平滑肌痙攣，保護(hù)上皮細(xì)胞，穩(wěn)定溶酶體膜，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)分泌，增加肺順應(yīng)性^⑧。因此應(yīng)用皮質(zhì)激素盡量做到早期、足量、早撤的方針。

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