【摘要】目的:探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的療效。方法:回顧38例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的臨床資料,對非侵襲性真菌性鼻竇炎的臨床特點(diǎn)、診斷、治療等進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果:全部患者隨訪6個月～4年，全部治愈，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)谋莾?nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎可獲得滿意療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。:

【關(guān)鍵詞】鼻竇炎;真菌病;內(nèi)窺鏡

由于抗生素和激素在疾病治療中的長期不當(dāng)應(yīng)用，鼻竇的慢性真菌感染有明顯增加的趨勢。而隨著臨床上對鼻竇真菌疾病認(rèn)識的逐漸重視，鼻竇影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷提高與完善，特別是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，慢性非侵襲性真菌性鼻竇炎的診治水平也得到不斷提高。本文對2006～2009年我院診治的38例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者進(jìn)行回顧性分析,探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效,現(xiàn)報告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 38例患者中男性7例，女性31例;年齡最小17歲，最大68歲，平均年齡54.5歲;病程最短3個月，最長14年。3例患者合并糖尿病，全部為單側(cè)病變。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者主訴不明原因涕中帶血26例，鼻阻塞19例，頭痛感12例，膿涕15例，鼻腔異味14例，面部麻木感3例，眼脹痛3例。術(shù)前經(jīng)前鼻鏡和鼻內(nèi)鏡檢查下鼻甲肥大4例，中鼻甲肥大或泡狀中鼻甲10例，鼻中隔偏曲11例，鉤突肥大或息肉樣變13例，中下鼻道膿涕10例，中鼻道有黑色、褐色、灰黑色等干酪狀團(tuán)塊或泥沙樣物26例。冠狀位CT掃描示:患側(cè)鼻竇腔內(nèi)均有模糊不規(guī)則軟組織影,病灶影內(nèi)部分區(qū)域有密度不均勻、不透光的鈣化斑，32例局限于單側(cè)上頜竇，6例同側(cè)上頜竇、篩竇同時病變。4例有部分上頜竇內(nèi)壁、中鼻甲及前篩骨質(zhì)破壞。

1.3 治療方法 38例患者全麻5例，局麻33例。病變僅局限于上頜竇者32例，合并累及篩竇6例。內(nèi)鏡下切除鉤突，開篩泡，篩竇內(nèi)有病變的先清理篩竇病變，再用反張咬鉗，擴(kuò)大開放上頜竇自然口，徹底清除竇腔內(nèi)泥石樣物，利用不同角度的內(nèi)鏡可以觀察到上頜竇全貌的采取單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，如不能窺及上頜竇全貌者，特別是前內(nèi)側(cè)壁者，則應(yīng)采取聯(lián)合手術(shù)，再行同側(cè)下鼻道外壁開窗術(shù)。術(shù)中盡量保留輕度水腫而且表面光滑的竇腔黏膜，將術(shù)中標(biāo)本和病變竇腔黏膜全部分類送病理學(xué)檢查。術(shù)后靜脈滴注抗生素5～7天，未全身使用抗真菌藥，按鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)處理。定期復(fù)查換藥，在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔痂皮、肉芽和囊泡組織，保持鼻腔鼻竇的通氣引流，輔以生理鹽水竇腔沖洗和腎上腺皮質(zhì)激素噴鼻1～3個月。

2、結(jié)果

療效評估采用(1997，?？?標(biāo)準(zhǔn)^①。治愈：臨床癥狀消失，竇腔黏膜上皮化，竇口開放良好，無干酪樣物及無膿性分泌物;顯效：臨床癥狀改善，竇腔內(nèi)部分區(qū)域黏膜水腫、肥厚或肉芽形成，有膿性分泌物和真菌團(tuán)塊;無效：臨床癥狀無改善，息肉復(fù)發(fā)，竇口堵塞，黏膜水腫息肉樣變，并見干酪樣物或泥沙團(tuán)塊。全部患者隨訪6月～4年，均治愈，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3、討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為該疾病多在機(jī)體長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或接受放射治療的情況下發(fā)生，也可以在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、燒傷致機(jī)體抵抗力下降時發(fā)生。但是近年在健康個體體檢中也可發(fā)現(xiàn)該疾病，表明真菌也可以在機(jī)體抵御侵襲能力下降的某一局部致病。本組病例中有3例患者合并糖尿病，其余均無明顯全身性疾患。近年來認(rèn)為鼻竇真菌感染主要因素可能是鼻腔鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)存在異常和病變,阻礙了鼻腔鼻竇的通氣引流。真菌在竇腔腔中生長繁殖，以在自然口附近的病變較重，成為病灶中心，影響竇腔的通氣引流而更利于真菌的生長繁殖^②。本組患者中鼻腔均有不同程度的解剖異常和局部病變，其中下鼻甲肥大4例，中鼻甲肥大或泡狀中鼻甲10例，鼻中隔偏曲11例，鉤突肥大或息肉樣變13例，也說明鼻腔局部解剖異常和病變可能是該病發(fā)生的主要原因。

非侵襲性真菌性鼻竇炎臨床表現(xiàn)無特異性，常見癥狀有鼻塞、流涕，伴頭痛、面頰部脹痛，以單側(cè)多見。部分患者可表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流清涕等過敏性鼻炎癥狀。病變可向眶內(nèi)發(fā)展，導(dǎo)致突眼、眼球運(yùn)動受限及視力障礙，亦可向顱內(nèi)發(fā)展引起相應(yīng)癥狀。術(shù)前CT掃描對真菌性鼻竇炎的診斷有重要價值，應(yīng)作為鼻竇病變影像學(xué)檢查的首選方法^③，鈣化斑最具診斷特異性，同時CT能精確定位病變竇腔、病變范圍、骨質(zhì)破壞情況;MRI在區(qū)別惡性腫瘤及病變與鄰近組織器官的關(guān)系亦非常重要。對那些反復(fù)發(fā)作的多發(fā)性鼻息肉、鼻竇炎，雖經(jīng)多次手術(shù)及正規(guī)治療仍無效的病例，亦應(yīng)懷疑是否有真菌性感染^④。術(shù)后病理檢查是最終診斷侵襲性和非侵襲性真菌性鼻竇炎的重要依據(jù)。本組患者在干酪樣真菌塊中均查見真菌，而在病變竇腔黏膜中均未查見真菌浸潤，從而證實為非侵襲性真菌性鼻竇炎。至于是變應(yīng)性真菌性鼻竇炎還是鼻竇真菌球，本組患者術(shù)前因條件有限均未行真菌變應(yīng)原皮膚試驗和血清學(xué)檢查，故無法確診。

非侵襲性真菌性鼻竇炎的治療原則是徹底清除鼻竇內(nèi)的真菌團(tuán)塊，并保持術(shù)后鼻腔、鼻竇長期充分的引流及通氣，從而完全改變真菌的生存環(huán)境。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)具有徹底清除病變組織,開放鼻竇引流,重建解剖生理通道,又盡量保留正常組織和黏膜纖毛運(yùn)送功能的優(yōu)點(diǎn)。本組病人采取該術(shù)式取得良好的效果，患者全部痊愈。特別是常見的上頜竇內(nèi)的病變，鼻內(nèi)鏡手術(shù)以其微創(chuàng)，遵循了鼻腔的生理功能而漸代傳統(tǒng)的Caldwell-Luc手術(shù);且可以在術(shù)中徹底清除鼻腔、鼻竇內(nèi)病灶及病變組織的同時，矯正解剖異常及治療局部病變。對于不能窺及上頜竇全貌者，特別是前內(nèi)側(cè)壁者，則應(yīng)采取聯(lián)合手術(shù)，再行同側(cè)下鼻道外壁開窗術(shù)。術(shù)后綜合治療是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，定期鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔痂皮、清除肉芽組織及不可逆的病變黏膜、解除粘連是至關(guān)重要的，同時鼻腔沖洗、口服黏液促排劑也是非常重要的。本組病例真菌未侵襲黏膜和黏膜下，術(shù)后均未全身使用抗真菌藥物。

總之，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎可獲得滿意療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，同時保留鼻腔正常的生理功能，值得臨床推廣使用

【參考文獻(xiàn)】

[1]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會中華耳鼻咽喉科雜志編輯部編委會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年,?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33：134.

[2]卜國鉉.鼻科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000：481.

[3]錢進(jìn),孫建軍,郭紅光,等.CT檢查在真菌性鼻竇炎術(shù)前診斷的意義[J].中國耳鼻咽喉-頭頸外科,2004,11(5):313-315.

[4]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：1105.