臨近12月，飛檢即將收網(wǎng)。

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2023全國飛檢開始收尾

臨近年關，2023國家醫(yī)保飛檢步入收尾階段。

8月23日，國家醫(yī)保基金飛行檢查貴州啟動會在畢節(jié)市召開，全國醫(yī)?；痫w行檢查正式啟動。本次選定醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為檢查重點，范圍包括2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

根據(jù)今年的醫(yī)保基金飛檢工作安排，8-12月期間對全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產建設兵團全覆蓋檢查。檢查時間控制在10天以內，視情況可延長檢查天數(shù)。

11月22日，河南醫(yī)保局發(fā)文宣告圓滿完成2023年國家醫(yī)?；痫w行檢查迎檢工作。截至目前，貴州、陜西、四川、新疆、上海、海南、山東等多個省市區(qū)均已開展了醫(yī)保飛行檢查。

除了國家層面，各省級醫(yī)保部門也常態(tài)化開展飛檢工作，且工作方案呈現(xiàn)出更為細化的態(tài)勢。

近日，云南醫(yī)保局公布《云南省2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查實施方案》，在國家飛檢選定的三個方向外，增加了血液凈化等重點領域，檢查范圍也拓展到了2021年1月1日—2023年6月30日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。

根據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，去年省級飛檢共檢查定點醫(yī)療機構2756家，處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)療機構2413家，追回醫(yī)?；?9.8億元，處行政罰款1.6億元，處違約金等1.5億元。

今年5月，新版《醫(yī)療保障飛行檢查暫行辦法》正式施行，進一步擴大了啟動檢查的情形，且更強調跨部門聯(lián)動和后續(xù)的移交處理。伴隨醫(yī)保飛檢體系逐漸規(guī)劃化，對被檢單位形成了更強的震懾力。

02

大數(shù)據(jù)驅動飛檢升級

30類耗材被重點監(jiān)控

近年來，隨著監(jiān)管趨嚴，騙保行為受到了明顯遏制。但在利益驅動下呈現(xiàn)出隱蔽化的發(fā)展趨勢，醫(yī)保飛檢也與時俱進，迎來了全面升級。

目前，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的情況被直接列入飛檢啟動情形。在智能化手段的助力下，醫(yī)保監(jiān)管顆粒度再度細化。

醫(yī)療數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)浩如煙海，針對違規(guī)問題的鎖定需要耗費大量時間，且單純依賴人力難免出現(xiàn)疏漏。通過大數(shù)據(jù)篩查，能夠及時有效地確定檢查的重點范圍，隨后再有針對性地進行病案審查以及問詢關鍵人員，將起到事半功倍的效果。

今年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，明確到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

依托全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控體系，醫(yī)保飛檢這把“刀”將變得更為鋒利，實時監(jiān)管也不再是空中樓閣。在多地的飛檢方案中，智能審核系統(tǒng)的使用情況都被列入了重點檢查內容之一。

由于價格昂貴，高值耗材始終是飛檢的重點關注對象。本輪國家飛檢錨定的醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域，均將迎來高強度的精細化檢查。

以醫(yī)學影像為例，超過正常頻次檢查、升級檢查、組套檢查收費等均屬常見違規(guī)情形。此外，重復收費、超標準收費、分解項目收費等問題也在飛檢范圍之中，在2022年的國家飛檢中，被檢查的48家醫(yī)院均或多或少存在上述問題，足見其普遍性。

根據(jù)官方部署，全國醫(yī)?；痫w檢在2024年1-3月將進入總結階段，最新的通報情況也即將出爐。

隨著2023年步入尾聲，由國家醫(yī)保局等5部門聯(lián)合開展的醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作也邁向最后階段。

本次專項整治工作聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。要求運用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測。

2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點耗材

2023年，醫(yī)藥領域的整治力度令所有業(yè)內人士印象深刻。在高強度監(jiān)管的驅動下，更為清朗的行業(yè)環(huán)境悄然建立。

【來源：賽柏藍器械 】