重型顱腦損傷臨床分析
【摘要】目的:探討重型顱腦損傷救治的方法與效果。方法:對2006年1月至2010年11月收治的172例重型顱腦損傷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:6個(gè)月后的GOS測定:良好76例(44.2%);中殘28例(占16.3%);重殘14例(占8.1%);植物生存或死亡54例(31.4%)。結(jié)論對重型顱腦損傷患者采取早氣管插管、氣管切開,必要時(shí)呼吸機(jī)治療。及時(shí)清除顱內(nèi)血腫,去大骨辨減壓是救治重型顱腦損傷的關(guān)鍵。使用亞低溫治療,防治各種并發(fā)癥可顯著改善重型顱腦損傷患者的搶救成功率和改善預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷;氣管切開;標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨減壓;亞低溫治療
重型腦外傷可導(dǎo)致嚴(yán)重顱腦損傷,從而嚴(yán)重影響患者預(yù)后。由于顱腦損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,故在治療中要注意對其進(jìn)行相關(guān)治療方案的選擇,以達(dá)到減少誤診,提高治療效果的目的。我院2006年1月至2010年11月共收治重型顱腦損傷患者172例,分析救治方法和效果,報(bào)告如下。
1、資料與方法
1.1 一般資料
對我院2006年1月至2010年11月收治的172重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療。其中男124例,女48例;年齡20個(gè)月~71歲,平均年齡(47±12)歲,以青壯年居多。致傷原因:交通事故最多,84例(48.8%);余依次以墜落傷64例;打擊傷16例;砸傷8例。顱腦損傷范圍及部位③:腦挫裂傷128例,硬膜外血腫72例,硬膜下血腫68例,腦內(nèi)血腫44例,原發(fā)性腦干損傷及彌漫性軸索損傷24例,腦室出血4例,合并腦疝84例;其他合并傷:四肢、骨盆骨折34例,胸外傷24例,休克8例。
1.2 影像學(xué)資料
對本組患者行影像學(xué)檢查,并對出現(xiàn)異常的患者行CT復(fù)查,在必要情況下可采用數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。并根據(jù)患者的相關(guān)影像學(xué)資料進(jìn)行診斷以及對治療方案的確定。
1.3 治療方法
暢通呼吸,充足給氧,保證有效灌注;維持有效循環(huán),早行氣管切開,顱內(nèi)血腫有手術(shù)指證,盡快開顱血腫清除;針對廣泛腦挫裂傷腦腫脹及腦疝患者;行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨減壓;對廣泛腦挫裂傷,中樞性高熱,原發(fā)或繼發(fā)腦干傷,去大腦強(qiáng)直,傷后明顯精神癥狀、煩躁或譫妄,彌漫性軸索損傷,血腫清除或減壓后腦水腫嚴(yán)重者利用氣管切開+冬眠機(jī)松合劑+呼吸機(jī)治療+冰毯全身降溫,監(jiān)測肛溫32~35℃,持續(xù)3~7d不等。
1.4 隨訪
對本組患者進(jìn)行為期6~39個(gè)月的隨訪。平均隨訪時(shí)間為2年3個(gè)月,對患者的相關(guān)治療后療效以及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行診斷,并在治療后6個(gè)月對患者行哥拉斯哥昏迷評分(GOS)評價(jià)。
2、結(jié)果
傷后6個(gè)月GCS評分:良好76例(44.2%),中殘28例(16.3%),重殘14例(8.1%),植物生存或死亡54例(31.4%)。
3、討論
重型顱腦損傷嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,但由于其表現(xiàn)復(fù)雜,且發(fā)展進(jìn)程快,可在短時(shí)間內(nèi)造成顱內(nèi)壓增高,并導(dǎo)致患者腦血量的減少,而當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)缺血后會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的相關(guān)疾病,從而對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重傷害。所以對重型顱腦損傷應(yīng)做到早診斷,早治療的目的。
3.1 影像學(xué)檢查
有學(xué)者指出對顱腦損傷患者行CT檢查,對其損傷部位以及相關(guān)病變情況進(jìn)行評估,從而提高對顱腦損傷的診斷效果①。有研究表明根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行CT跟蹤掃描以提高對患者的損傷情況以及預(yù)后評價(jià)的效果②。從而可根據(jù)相應(yīng)的影像學(xué)資料對其采用合適的治療方法降低患者的病死率,從而提高患者的治療效果。有學(xué)者指出對于出現(xiàn)腦危象的患者比如出現(xiàn)血壓升高、瞳孔散大、呼吸淺快等患者應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行顱內(nèi)降壓,而后進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查③。對于采用影像學(xué)檢查的患者在明確損傷部位后應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行手術(shù),以達(dá)到提高手術(shù)效果。在本組臨床研究患者中,我們對所有患者均采用CT掃描,對于CT掃描結(jié)果不理想的患者行DSA顯影,并通過手術(shù)治療進(jìn)行確認(rèn),發(fā)現(xiàn)有170例CT掃描效果理想,對于CT掃描結(jié)果不理想的2例我們采用DSA進(jìn)行檢查,最終得到確認(rèn)。故我們認(rèn)為對于重型顱腦損傷患者行CT掃描,可明顯降低患者二次手術(shù)的可能。本組患者中,僅有腦內(nèi)血腫以及硬膜下血腫等血腫未到達(dá)有效清理的5例行擇期手術(shù)。
3.2 治療
重型顱腦損傷指傷后GCS3~8分,昏迷超過6h患者。目前重型顱腦損傷的病死率為36.8%~64.3%④。由于重型顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài),常伴有舌后墜、吞煙及咳嗽反射減弱或消失??谇环置谖锛皣I吐物,外傷出血誤吸,腦脊液漏等均可造成呼吸道阻塞,易窒息,而且部分合并神經(jīng)源性肺水腫及肺部損傷,嚴(yán)重患者出現(xiàn)中樞性呼吸改變。早期氣管切開可顯著減少誤吸導(dǎo)致肺功能不全。解除呼吸道梗阻,減少呼吸道死腔,減少呼吸道功耗。易于排痰,降低肺部感染的并發(fā)癥⑤。改善患者缺氧;提高血氧飽和度,利于減輕腦水腫反應(yīng),對廣泛腦水腫、腦疝,患者在及時(shí)清除顱內(nèi)血腫同時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨減壓術(shù),經(jīng)近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨減壓手術(shù)能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率⑥⑦。目前亞低溫治療對腦保護(hù)的確切機(jī)制尚未十分清楚??赡芘c以下方面有關(guān)⑧:降低腦組織氧耗量,減少腦內(nèi)乳酸堆積,保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫,抑制乙酷膽堿、興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對腦組織損害。減少鈣離子內(nèi)流,阻斷其對神經(jīng)元的毒性作用,減少腦組織的結(jié)構(gòu)蛋白破壞,促進(jìn)腦組織結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù),減輕彌漫性軸索損傷,經(jīng)臨床應(yīng)用表時(shí)亞低溫治療能降低重型顱腦損傷的病死率,提高臨床方效⑨。病情一旦平穩(wěn),盡早使用高壓氧催醒治療。當(dāng)然,常規(guī)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥,預(yù)防感染,及時(shí)糾正水、電物質(zhì)及酸堿平衡,改善大腦微循環(huán)與綜合措施亦是成功救治重型顱腦損傷患者不可缺少的重要環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)對于重型顱腦損傷的患者進(jìn)行常規(guī)抗菌藥物治療的同時(shí)行營養(yǎng)支持可明顯改善患者胃黏膜的相關(guān)結(jié)構(gòu)⑩。有學(xué)者指出對患者采用胃黏膜保護(hù)劑的治療可以明顯降低患者消化道出血,從而使患者的血容量充足⑾。研究表明對于重癥顱腦損傷的患者行切管切開,使其保持呼吸道通暢,并對患者的血糖、肝功能等進(jìn)行檢查⑿。合理使用止血藥物等可提高對患者的治療效果。有學(xué)者研究指出,營養(yǎng)不良是為患者死亡的常見原因之一⑦,故對患者在術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的營養(yǎng)支持有利于提高患者的免疫能力,并可有效的為患者機(jī)體提供營養(yǎng)從而提高治療效果,本組臨床研究的患者均采用營養(yǎng)支持,其治療效果較相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道好(P<0.05),可認(rèn)為,對重型顱腦損傷患者行營養(yǎng)支持治療可明顯提高患者的治療效果。
總之,對于重型顱腦損傷,其嚴(yán)重程度直接關(guān)系著患者的相關(guān)預(yù)后,故在術(shù)前對患者進(jìn)行合理的影像學(xué)檢查并對其進(jìn)行嚴(yán)重程度判斷,有助于術(shù)者選擇合理的治療方案一提高患者的治療效果,故對于重型顱腦損傷患者進(jìn)行積極的綜合治療有助于提高其治療效果⒀。
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