【摘要】眼壓在青光眼和其他眼科疾病的診斷和療效評(píng)估中起著很重要的作用。已經(jīng)有不少研究發(fā)現(xiàn)，各種眼壓計(jì)的測(cè)量值都受中央角膜厚度的影響。不同的眼壓計(jì)所受影響不同。本文對(duì)中央角膜厚度和不同眼壓計(jì)測(cè)量值的關(guān)系進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】眼壓 中央角膜厚度

引言

目前大多數(shù)眼壓測(cè)定均是通過測(cè)量中央角膜的變形能力而計(jì)算，因此CCT不但影響壓平眼壓，其對(duì)壓陷眼壓，氣動(dòng)眼壓的測(cè)量值均有影響。不同眼壓計(jì)測(cè)量值受CCT厚薄的影響有一定差異。本文對(duì)常見的幾種眼壓計(jì)與CCT的關(guān)系進(jìn)行綜述，以供臨床醫(yī)生在評(píng)估相關(guān)眼壓計(jì)測(cè)量值時(shí)考慮。

1、中央角膜厚度對(duì)不同眼壓計(jì)測(cè)量值的影響

1.1 Glodmann壓平眼壓計(jì)

自從1954年Goldmann發(fā)明壓平眼壓計(jì)(applanationtonometor)后，Goldmann眼壓計(jì)因客觀準(zhǔn)確，一直作為眼壓測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”而普遍應(yīng)用于臨床。Goldmann壓平眼壓計(jì)壓平角膜面積7.354mm，直徑3.06mm。它的誤差范圍在±0.5mmHg內(nèi)。壓平眼壓計(jì)通過外力將角膜壓平來測(cè)量眼壓,其理論基礎(chǔ)為Imbert Fick原理，將眼球視為球體，其公式為眼內(nèi)壓力P等于壓平其表面的外力大小F除以該外力壓平的面積A，即P=F/A。但是，Imbert Fick定律并不是嚴(yán)格的機(jī)械物理定律。他假設(shè)中央角膜厚度(centralcornealthickness，CCT)為520μm，角膜抗變形能力為0.5g。前淚液膜對(duì)壓平棱鏡的吸引力等于角膜的變形阻力。如果個(gè)體眼的情況與假設(shè)的理想眼一致或相近，眼壓測(cè)量值與真實(shí)眼壓值會(huì)十分接近。然而事實(shí)上，正常人群的CCT大致呈高斯分布，個(gè)體眼與假設(shè)標(biāo)準(zhǔn)眼之間或多或少會(huì)有一定差異。Wolf等測(cè)量352例正常人，CCT范圍為427～620μm。當(dāng)角膜厚度有變異時(shí)，壓平角膜一定面積所需的力就會(huì)不一樣，過厚或過薄的中央角膜厚度均可以影響角膜抗變形能力，導(dǎo)致眼壓測(cè)量值與真實(shí)眼壓值出現(xiàn)偏差。有關(guān)侵入性壓力測(cè)量實(shí)驗(yàn)也表明，設(shè)置一固定不變的實(shí)際眼壓后，當(dāng)CCT等于或接近520μm時(shí)，壓平眼壓計(jì)的測(cè)量值是準(zhǔn)確的;而CCT增加時(shí)，壓平眼壓測(cè)量值隨之增高，CCT減小時(shí)，壓平眼壓測(cè)量值亦相應(yīng)降低。早在1975年，Ehler等^①就發(fā)現(xiàn)壓平眼壓計(jì)精確度的系統(tǒng)誤差與中央角膜厚度呈明顯線性相關(guān)。他們的分析顯示,當(dāng)角膜厚度為520μm時(shí)，Goldmann眼壓計(jì)讀數(shù)最為精確;如果角膜厚度每偏離70μm，將使Goldmann眼壓值升高或降低5mmHg，即矯正眼壓=測(cè)量眼壓+(520 中央角膜厚度)/70×5。Roger等^②進(jìn)行的大規(guī)模人群調(diào)查顯示,CCT每增加10μm,眼壓計(jì)讀數(shù)升高0.19mmHg。Shah等^③則建議,以560μm為基線，CCT每變化18μm，眼壓校正2mmHg。Garzozi等^④也發(fā)現(xiàn),當(dāng)中央角膜厚度變薄大于4%時(shí),眼壓值將會(huì)以1∶1的比例下降,如當(dāng)中央角膜厚度減少24%時(shí),眼壓值將低估20%。Goldmann在設(shè)計(jì)及校正壓平眼壓計(jì)時(shí),假設(shè)人類角膜的變形阻力為0.5g，而中央角膜厚度變化可導(dǎo)致角膜總體抗變形能力改變,這種改變可直接影響壓平眼壓計(jì)的測(cè)量。PRK手術(shù)的開展為研究CCT對(duì)Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量的影響提供了新思路。Mardelli等^③設(shè)計(jì)了針對(duì)接受PRK手術(shù)者的前瞻性研究。結(jié)果表明，術(shù)后CCT及眼壓均明顯低于術(shù)前,CCT每降低(23±23)μm,眼壓降低(0.5±2.1)mmHg。同時(shí)亦未能發(fā)現(xiàn)角膜曲率改變與眼壓的關(guān)系。國(guó)內(nèi)吳小影等^⑥對(duì)209例(364眼)近視患者行PRK,手術(shù)前、后采用Goldmann壓平式眼壓計(jì)測(cè)量患者的眼壓,并測(cè)量角膜厚度和角膜曲率。術(shù)后6mo和12mo術(shù)眼的眼壓測(cè)量值低于術(shù)前(P<0.01)，術(shù)后眼壓測(cè)量值的降低與角膜厚度的減少和角膜曲率的降低均呈高度正相關(guān)(P<0.01)。近年來又有研究認(rèn)為壓平眼壓計(jì)精確度的系統(tǒng)誤差和中央角膜厚度不成線性相關(guān)。但在目前的臨床工作中，仍然只能采用線性相關(guān)的公式來校正眼壓。2000年，以生產(chǎn)角膜厚度測(cè)量?jī)x著稱的美國(guó)SONOGAGE公司推薦根據(jù)CCT采用一固定值來校正眼壓，眼壓測(cè)量值±校正值作為校正眼壓，在臨床工作中有一定的參考價(jià)值。

1.2 PERKINS壓平眼壓計(jì)

構(gòu)造原理與Goldmann壓平眼壓計(jì)相同,也是通過旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)盤來調(diào)節(jié)壓平力,壓力范圍為0.133～6.93kPa(1～52mmHg)。該眼壓計(jì)可用于坐位、立位和臥位。Perkins手持式眼壓計(jì)在坐位和臥位時(shí)所測(cè)出的眼壓值與Goldmann眼壓計(jì)所測(cè)值非常接近。有研究發(fā)現(xiàn)Perkins眼壓計(jì)避免了Goldmann眼壓計(jì)由于靜脈壓升高而造成的眼壓值高估的現(xiàn)象^⑦。Whitacre等^⑧(1993年)用Perkins眼壓計(jì)測(cè)量一組角膜偏薄眼,結(jié)果可過低估計(jì)眼壓4.9mmHg，而一組角膜偏厚的對(duì)照眼，則可過高估計(jì)眼壓6.8mmHg。以平均角膜厚度為起點(diǎn)，CCT每變化10μm，IOP變化0.18～0.49mmHg，這種變化低數(shù)值(0.18mmHg)適應(yīng)所有人群,而高數(shù)值僅僅適應(yīng)于角膜厚度小于520μm的人。這似乎表明CCT和眼壓之間并不成直線關(guān)系。國(guó)內(nèi)欒春生等^⑨通過PRK改變新西蘭大耳白兔1眼的CCT,建立不同CCT的活體眼模型,分別采用Perkins壓平眼壓計(jì)、A型超聲角膜測(cè)厚儀、角膜曲率計(jì)測(cè)量術(shù)前、術(shù)后Perkins壓平眼壓、CCT、角膜曲率以及應(yīng)用電子直接眼壓計(jì)測(cè)量真實(shí)眼壓,并對(duì)另1組未行PRK眼測(cè)得的真實(shí)眼壓、Perkins壓平眼壓和CCT，以實(shí)驗(yàn)組得出的公式進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)無論是術(shù)前還是術(shù)后Perkins壓平眼壓與CCT均顯著相關(guān)(r=0.761，P<0.01;r=0.829,P<0.01),與角膜曲率無關(guān)(r=0.098,P>0.05;r=0.260,P>0.05)。對(duì)真實(shí)眼壓y與Perkins壓平眼壓、CCT3者的關(guān)系建立回歸公式為y=12.107+1.254x1 0.033x2(x1=Perkins壓平眼壓,x2=CCT)。

1.3 TONOPEN筆式眼壓計(jì)

Tono Pen眼壓計(jì)體積小，攜帶、使用方便，電子讀數(shù)。壓平面直徑為1.02mm。Foster等^⑩用Tono Pen眼壓計(jì)對(duì)23名擬行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的中國(guó)患者進(jìn)行眼壓測(cè)量，將其測(cè)量值與術(shù)中用直接法所測(cè)值進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)用Tono Pen眼壓計(jì)所測(cè)值低于直接法所測(cè)值,誤差隨眼壓值升高而增大;且用Tono Pen眼壓計(jì)測(cè)量值與角膜厚度有關(guān),中央角膜厚度每約增加100μm,眼壓值增加2mmHg。在男性,角膜厚度每增加100μm,眼壓值增加2.9mmHg;而女性,角膜厚度每增加100μm,眼壓值增加1.2mmHg，兩者差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此他們認(rèn)為用Tono Pen眼壓計(jì)進(jìn)行眼壓測(cè)量時(shí)也存在系統(tǒng)誤差,其來源主要為角膜厚度。但Feltgen等^⑾的研究表明該眼壓計(jì)所測(cè)值與角膜厚度無明顯相關(guān)性。Gazozi等^④發(fā)現(xiàn)PRK術(shù)后用Tono Pen眼壓計(jì)在角膜中央所測(cè)眼壓值與Glodmann眼壓計(jì)一樣會(huì)偏低，而在距角鞏緣1.5～2mm的周邊角膜所測(cè)值較為準(zhǔn)確,其與術(shù)前的眼壓值比較一致。國(guó)外還有學(xué)者發(fā)現(xiàn),Tono Pen眼壓計(jì)在旁中心角膜和角膜緣處所獲得的眼壓讀數(shù)與在中央角膜處測(cè)量所獲得的讀數(shù)無顯著性差別，而在鞏膜上進(jìn)行測(cè)量所得值較在角膜中央所測(cè)值高8.8～17mmHg。國(guó)內(nèi)晏曉明等^⑿對(duì)近視33例66眼和LASIK術(shù)后43例86眼分別用非接觸眼壓計(jì)(NCT),Goldmann壓平眼壓計(jì)和Tono Pen筆式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓(Tono Pen眼壓計(jì)測(cè)量角膜中央和顳下距角膜緣1.5～2mm處的眼壓),同時(shí)測(cè)角膜中央及顳下方的厚度。發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后只有Tono Pen中央眼壓測(cè)量值與術(shù)前Goldmann壓平眼壓(GAT)相關(guān)(P=0.048),Tono Pen顳下眼壓測(cè)量值與術(shù)前GAT接近相關(guān)(P=0.056),也就是說Tono Pen眼壓測(cè)量不受角膜厚度的影響。Stahl等^⒀認(rèn)為切削兔角膜20%的厚度不影響眼壓測(cè)量的精確性;因此,Tono Pen測(cè)量值比GAT和NCT受LASIK手術(shù)影響小。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)Tono Pen中央與顳下眼壓測(cè)量值在術(shù)前、術(shù)后均非常接近,也就是說,當(dāng)中央角膜表面不平(如瘢痕、屈光術(shù)后)時(shí),Tono Pen眼壓測(cè)量法可能是適宜的選擇^⒁⒂?？梢?，對(duì)于Tono pen眼壓計(jì)精確度的誤差和中央角膜厚度的關(guān)系，現(xiàn)在是還沒有公認(rèn)的結(jié)論。它很可能仍然存在有CCT導(dǎo)致的誤差。這種誤差可能大于或小于Goldman眼壓計(jì)。且這種誤差是存在于周邊角膜還是中央角膜或者兩者所受影響有何不同，都還需要更進(jìn)一步的研究證實(shí)?？梢钥隙ǖ氖荰ono pen眼壓計(jì)使用方便，且可以用于角膜表面不平患者的測(cè)量，在臨床工作的某些方面有不可替代的作用。

1.4 氣動(dòng)眼壓計(jì)

非接觸眼壓計(jì)(non contacttonometer,NCT)是Groliman設(shè)計(jì),利用氣體脈沖力將角膜頂端恒定的面積(直徑3.6mm)壓平，測(cè)定壓平面積所需要的時(shí)間，將其轉(zhuǎn)換為眼壓。NCT測(cè)量時(shí)不需用麻藥,不接觸角膜,門診使用方便衛(wèi)生。但僅在眼壓值接近正常時(shí)測(cè)量準(zhǔn)確,高眼壓或眼球固視不良時(shí),其精確性明顯下降,且對(duì)角膜不平、角膜有病變者測(cè)量不準(zhǔn)確。國(guó)內(nèi)鐘一聲等^⒃對(duì)112例(220眼)志愿者分別進(jìn)行NCT和Goldmann壓平眼壓計(jì)眼壓測(cè)量，同時(shí)行中央角膜厚度測(cè)量，NCT和Goldmann眼壓計(jì)眼壓測(cè)量值分別為1.98±0.69kPa(1mmHg=0.133kPa)和2.34±0.77kPa。NCT眼壓測(cè)量值較Goldmann眼壓測(cè)量值偏低0.36±0.37kPa(P<0.05)。眼壓在1.33～2.67kPa內(nèi),兩種眼壓計(jì)測(cè)量眼壓值偏差最小。角膜厚度與NCT眼壓測(cè)量值呈明顯正相關(guān)。辛奕菁^⒄測(cè)量了200例(400眼)手術(shù)前后的角膜中央厚度、眼壓,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。發(fā)現(xiàn)LASIK和PRK術(shù)后角膜中央厚度改變值與NCT測(cè)量值改變量的相關(guān)系數(shù)為0.12,有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后眼壓值明顯低于術(shù)前,差異有顯著性。我院眼科2005年也曾對(duì)108例擬接受PRK或LASIK手術(shù)的患者行CCT,NCT和Goldmann壓平計(jì)眼壓測(cè)量。結(jié)果NCT和Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)得的眼壓均值具有顯著性差異(F=89.7044,P<0.01)。CCT與NCT和Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量值呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別是r=0.4960(t=8.3563,P<0.01)和r=0.2113(t=3.1623,P<0.01)。由此可見，NCT和Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓值有差異,NCT測(cè)量值大于Goldmann壓平眼壓計(jì),CCT對(duì)NCT的影響大于Goldmann壓平眼壓計(jì)。

1.5 壓陷式眼壓計(jì)

通過對(duì)眼球施加5.5～15g的壓力使眼球容積發(fā)生明顯的改變而推算出的眼球眼內(nèi)壓。但此容積的改變并不完全決定于所施加的壓力及原來的眼內(nèi)壓,還決定于眼球壁的硬度。因此,在球壁硬度偏低的眼(如近視眼)中會(huì)得到比實(shí)際眼壓低的數(shù)值,在球壁硬度偏高的眼中會(huì)(如遠(yuǎn)視眼)將得到比實(shí)際眼壓偏高的數(shù)值。當(dāng)角膜厚度較大時(shí),角膜實(shí)質(zhì)層的膠原纖維增多,指針向下壓陷的力量也必然會(huì)大于較薄的角膜。此外,修氏眼壓計(jì)還受操作者人為因素影響(如手法不當(dāng))。目前沒有直接對(duì)CCT和Schiotz眼壓計(jì)測(cè)量值關(guān)系的研究，但很多其他方面的研究表明,Schiotz眼壓計(jì)的測(cè)量值低于Goldmann壓平眼壓計(jì)。黃小勇等用非接觸眼壓計(jì)(Non contacttonometer,NCT)與Schiotz眼壓計(jì)測(cè)量準(zhǔn)分子激光手術(shù)前后患者的眼壓值、CCT和角膜曲率，發(fā)現(xiàn)LASIK手術(shù)患者術(shù)后Schiotz、NCT眼壓值的差值與切削等值球鏡度(D)顯著相關(guān),并發(fā)現(xiàn)用Schiotz眼壓計(jì)測(cè)量眼壓較NCT準(zhǔn)確。

2、小語(yǔ)

不同的正常個(gè)體間角膜厚度的差異可超過200μm。因而不可避免的影響部分個(gè)體的眼壓測(cè)量和診斷。Hamilton等2007年的研究顯示CCT的晝夜波動(dòng)也可對(duì)眼壓測(cè)量值產(chǎn)生影響，晨起時(shí)CCT最厚，2h內(nèi)基本恢復(fù)基線值，故這種影響在晨起2h之后可以避免。對(duì)于不同的患者，我們盡可能的選擇相對(duì)適宜的壓平眼壓計(jì)。一般情況可選擇坐位測(cè)量，沒有角膜疾病的患者，可以選用GAT。PERKINS眼壓計(jì)對(duì)玻璃體切割術(shù)加完全氣液交換患者，以及角膜表面鏡片術(shù)后的患者較其他眼壓計(jì)所測(cè)結(jié)果尤為準(zhǔn)確。

Tonopen眼壓計(jì)體積小,重量輕,攜帶方便,由電池供能,無需額外電源及附件,不需裂隙燈和熒光素,且準(zhǔn)確可靠,因而在查房時(shí)、手術(shù)時(shí)、在家中,以及在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均可應(yīng)用,特別在Goldmann眼壓計(jì)使用受到限制時(shí),更有其優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)角膜表面不平(如瘢痕、屈光術(shù)后),不合作患者如小兒等，Tono Pen眼壓測(cè)量法可能是適宜的選擇。NCT有方便迅速,避免交叉感染的優(yōu)點(diǎn),可用于普通門診篩查。對(duì)于NCT測(cè)得的臨界正常值,建議使用Goldmann眼壓計(jì)校正,盡量減少誤差。壓陷式眼壓計(jì)價(jià)格便宜，使用方便，在基層醫(yī)院仍然起著很大的作用。同時(shí)，在眼壓值與其他臨床表現(xiàn)不符時(shí)，應(yīng)考慮CCT變異導(dǎo)致的眼壓誤差。對(duì)于僅有眼壓輕度增高，而視乳頭和視野反復(fù)檢查均為正常的個(gè)體，應(yīng)注意檢查其CCT有無變異，以鑒別其為真正的高眼壓癥還是CCT較厚的正常人。國(guó)內(nèi)外已有不少研究證實(shí)，高眼壓癥患者CCT明顯高于正常對(duì)照，而正常眼壓性青光眼(NTG)患者CCT低于正常對(duì)照。在青光眼診斷方面，只有經(jīng)過CCT校正后壓平眼壓仍低于21mmHg并具有特征性視乳頭及視野損害的個(gè)體才應(yīng)診斷為正常眼壓性青光眼，而那些壓平眼壓不高，但經(jīng)CCT校正后眼壓高于21mmHg的“正常眼壓性青光眼”則仍應(yīng)考慮為具有眼壓增高特征的原發(fā)性開角型青光眼。