應(yīng)用椎間盤鏡治療椎間盤突出癥具有切口小的優(yōu)點，近年來在各級醫(yī)院得到了較多的應(yīng)用，各類文獻也屢見報道，多數(shù)文獻將之稱之為微創(chuàng)手術(shù)。事實上切口小并不等于微創(chuàng)。1987年法國醫(yī)生Philipe認為，微創(chuàng)外科具有比單純的小切口更深的含義，微創(chuàng)外科學(xué)應(yīng)該有一個新的概念，這就是要擴大視野，使外科微創(chuàng)化，包括減輕患者對創(chuàng)傷的不良反應(yīng)和改善創(chuàng)傷后的過程。圍術(shù)期的應(yīng)激指標能很好地詮釋椎間盤鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，但目前從應(yīng)激指標上證明椎間盤鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)尚未見報道。為此，本文對椎間盤鏡與開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)時間、出血量、療效以及對人體應(yīng)激系統(tǒng)的影響程度進行了比較，以探討椎間盤鏡技術(shù)是否具有微創(chuàng)優(yōu)勢。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料

　　我院自2001年6月采用德國Karl Storz公司的Destandau椎間盤鏡，行腰椎間盤突出癥椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)，至2003年3月進行手術(shù)32例，同時選擇相同時期32例患者行小切口開窗椎間盤摘除術(shù)作為對照組，所有64例患者均為單純腰椎間盤突出癥，無合并癥，無心、肺、肝、腎、腦等重要臟器疾病史。

　?、僖话阗Y料：椎間盤鏡組32例中，男27例，女5例，年齡21—50歲，病程2月—5年。小切口開窗組32例中，男24例，女8例，年齡23—54歲，病程5月—6年。

　?、谂R床表現(xiàn)：兩組患者均有典型坐骨神經(jīng)痛，均有直腿抬高≤65°陽性和加強試驗陽性。椎間盤鏡手術(shù)組中3例有間歇跛行，28例為單腿痛，4例為雙腿痛，患側(cè)膝和(或)腱反射減弱，小腿和(或)足部皮膚感覺減弱30例。小切口開窗組中，4例有間歇跛行，24例為單腿痛，8例為雙腿痛，患側(cè)膝和(或)腱反射減弱，小腿和(或)足部皮膚感覺減弱27例。

　?、圯o助檢查：椎間盤鏡組中MRI掃描檢查：L5/S1間隙10例;L4/L5間隙22例;左側(cè)突型15例，右側(cè)突型10例，中央偏左側(cè)型5例，中央偏右側(cè)型2例。小切口開窗組分別為：L5/S1間隙14例;L4/L5間隙18例;左側(cè)突型8例，右側(cè)突型12例，中央偏左側(cè)型4例，中央偏右側(cè)型6例。腰椎正側(cè)位片顯示腰椎間隙均不同程度變窄。

　　1.2 療效評價

　　經(jīng)過最少1年的隨訪，根據(jù)Macnab改良標準[1]，評價療效。即①優(yōu)：直腿抬高>70°，下肢感覺運動正常，肌力正常，腰腿痛消失;②良：直腿抬高較術(shù)前增加30°，但<70°，肌力4級，偶有輕微腰腿痛但不影響工作、生活;③可：直腿抬高較術(shù)前增加15°，但<70°,肌力3級,腰腿痛較術(shù)前減輕,偶爾使用止痛藥;④差：手術(shù)前后無變化甚至加重，須服用止痛藥。

　　1.3 Destandau椎間盤鏡手術(shù)方法

　　俯臥位，腹部騰空，采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒，鋪巾。用Destandau定位器在C臂X光機電透確定椎間隙。

　　依次切開皮膚、皮下組織，切口長約15mm，用剪刀剪開筋膜，逐層推開椎旁肌肉，電凝止血。將骨刀插到椎板上，ENDOSPINETM手術(shù)套管安放到椎板上時，即完成軟組織擴張過程。然后，去掉內(nèi)芯，用髓核鉗取出套管內(nèi)軟組織。將操作套管放到ENDOSPINETM手術(shù)套管中，并固定牢固。操作套管有三個路徑管，一個可插入內(nèi)鏡(直徑4mm)，另一個為吸引器通道(直徑4mm)，最大的為器械通道(直徑9mm)，還有一個神經(jīng)擋板。

　　用椎板咬骨鉗切除部分黃韌帶和椎板，暴露神經(jīng)根，并用神經(jīng)擋板推開，鈍性打開后縱韌帶，取出髓核。探查神經(jīng)根，確認神經(jīng)根減壓充分，生理鹽水沖洗椎間隙，縫合皮下、皮膚，無菌紗布覆蓋切口。術(shù)后臥床1—2天，抗感染和脫水治療3天，2周拆線。

　　1. 4標本收集

　　分別于切皮前5min、術(shù)后即刻及術(shù)后8h、16h、24h、48h采外周靜脈血。留取標本，應(yīng)用放免法測定血胰島素(INS)，高效液相色譜電化學(xué)法測定血腎上腺素(EP)，自動生化分析儀測定空腹血糖(GLU)。

　　1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

　　采用SPSS10.0軟件對兩組病例進行組間未配對t檢驗，組內(nèi)比較采用組內(nèi)配對t檢驗。

　　2 結(jié)果

　　2.1臨床資料回顧

　　回顧臨床記錄后發(fā)現(xiàn)與對照組相比，椎間盤鏡組的手術(shù)時間短、出血量少、住院天數(shù)縮短，且均具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

　　表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量和住院天數(shù)比較(X+s)

　　注:兩組比較P<0.05

　　2.2療效評價

　　經(jīng)過至少1年的隨訪，兩組病例均無術(shù)后并發(fā)癥。椎間盤鏡組病例的療效按Macnab改良標準：優(yōu)27例，良2例，可3例。小切口開窗組病例的療效為：優(yōu)27例，良3例，可2例。總體優(yōu)良率均達到90%以上。

　　2.3 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標檢測結(jié)果

　　兩組應(yīng)激水平向廣指標檢測結(jié)果比較見表2。術(shù)前各項指標組間無明顯差異(P>0.05).術(shù)后各項指標較術(shù)前均有升高,升高的峰值多在術(shù)后8—24h，P<0.01。其中EP出現(xiàn)峰值最早(術(shù)后即刻)。術(shù)后EP在多時間點上出現(xiàn)組間差異，椎間盤鏡組明顯低于小切口開窗組，P〈0.01。INS和GLU組間差異不明顯，但小切口開窗組的峰值均高于椎間盤鏡組，分別在術(shù)后48h和24h出現(xiàn)差異。小切口開窗組的各項指標術(shù)后升高持續(xù)時間較長，恢復(fù)較慢，多為術(shù)后24h后開始恢復(fù)，差異明顯(見表2)。

　　表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標檢測結(jié)果比較(X+s )▲△

　　注:與術(shù)前比較, △P<0.01, ▲P<0.05;兩組間比較, ★P<0.01.

　　3 討論

　　腰椎間盤突出癥是骨科常見病，對于單個節(jié)段單純的椎間盤突出過去常常采用傳統(tǒng)的開窗手術(shù)進行治療，一方面開窗手術(shù)對脊柱的穩(wěn)定性較小，另一方面他的療效也較為肯定，其優(yōu)良率在90%以上[1]，但采用這種手術(shù)方法創(chuàng)傷較大、恢復(fù)時間長，對脊柱穩(wěn)定性還是有一定的破壞，術(shù)后也可以出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定等并發(fā)癥，或術(shù)后伴有因腰椎不穩(wěn)、粘連及瘢痕等所致的腰痛或(和)坐骨神經(jīng)痛[2-4]。近年來，出現(xiàn)了小切口的開窗手術(shù)，也取得了良好的療效[5]，腰椎間盤突出癥是骨科常見病，傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療方式療效較為肯定，其優(yōu)良率可達96.8%[3],但是,開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長，對脊柱穩(wěn)定性的破壞較大，術(shù)后可以出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定等并發(fā)癥，或術(shù)后伴有因腰椎不穩(wěn)、粘連及瘢痕等所致的腰痛或(和)坐骨神經(jīng)痛。近年來，隨著高新技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)不斷應(yīng)用各個臨床領(lǐng)域，并催生了椎間盤鏡的發(fā)展。1993年到1998年J.Destandau設(shè)計了一套椎間盤鏡器械，它由主機系統(tǒng)(包括監(jiān)示器，光源，攝像器，攝像頭，導(dǎo)光束);工作通道(ENDOSPINETM手術(shù)套管及內(nèi)芯，操作套管);手術(shù)器械(槍鉗，髓核鉗，神經(jīng)拉鉤，神經(jīng)剝離器，雙極電凝鉗，骨刀，定位器等)等組成。

　　3.1手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證[4]

　　手術(shù)適應(yīng)證：診斷明確，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月無效者;或病史雖短，但疼痛劇烈，休息后不能緩解，影響工作者，體格檢查有神經(jīng)根受壓陽性體征;影像學(xué)X線平片無明顯小關(guān)節(jié)內(nèi)聚，無嚴重椎間隙高度降低，無骨性椎管退變狹窄征象;CT、MRI證實無發(fā)育性、退變性、增生性狹窄，無嚴重鈣化骨化者。側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄者也具有手術(shù)適應(yīng)證。具備以上癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，通常在臨床已被考慮進行椎間盤髓核摘除術(shù)者，均為明確的手術(shù)指征?；颊吣挲g一般在50歲以下。

　　相對手術(shù)禁忌癥：以間歇性跛行為主，典型的腰椎管狹窄表現(xiàn)，癥狀與查體不相符合，經(jīng)CT、MRI證實有發(fā)育性、退變性、增生性椎管狹窄，嚴重鈣化、骨化者。

　　3.2與常規(guī)開窗手術(shù)以及其他椎間盤鏡手術(shù)相比，Destandau椎間盤鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)點：

　　1. 對醫(yī)生來說：(1)在15mm左右的切口下進行手術(shù)，X線控制下用鈍性分離器分離軟組織至椎板;(2)切開椎板和黃韌帶的范圍較小，就可以暴露椎間盤突出部位;(3)攝像、顯示系統(tǒng)分辨率高，可以非常清晰的顯示手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu);(4)操作套管不用固定，能夠自由的向各個方向移動，術(shù)中操作非常方便;(5)只需要切除患處髓核，術(shù)后發(fā)生腰椎不穩(wěn)的可能性降至最低;(6)所有操作都在一個操作套管內(nèi)進行，只需一名術(shù)者就可進行該手術(shù)。

　　2. 對病人來說：(1)手術(shù)風(fēng)險小;(2)可以明顯縮短住院時間;(3)能很快恢復(fù)工作;(4)對脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的破壞性最小。

　　3.3術(shù)中注意問題：

　　1. 定位：在定位時，定位器的兩腳必須重疊，并且位于椎間隙內(nèi)。

　　2. 將操作套管插入ENDOSPINETM手術(shù)套管之前，一定要將手術(shù)套管中的軟組織清理干凈，否則在接下來的操作中會影響術(shù)野，而且插入操作套管后在清除這些軟組織時會比較困難。

　　3. 將操作套管插入ENDOSPINETM手術(shù)套管，在切除椎板前，固定的位置要較淺，這樣會有一個比較全面的視野。而在切除椎板、進入椎管后，要向下調(diào)節(jié)操作套管的固定位置，以增大對術(shù)野的放大程度，便于病變的觀察。

　　4. 對椎間隙狹窄明顯者，我們一般列為手術(shù)禁忌證?；颊咦甸g隙狹窄不明顯者，術(shù)前要充分估計到手術(shù)困難程度。椎間隙狹窄，意味著需要切除的椎板要多，手術(shù)難度大，容易出血，影響手術(shù)的進行。

　　5. 術(shù)中出血：Destandau椎間盤鏡手術(shù)出血量一般較小，但是，由于術(shù)野的放大作用而且血液吸收光線，降低術(shù)野亮度，從而影響手術(shù)的進行，因此要充分重視術(shù)中出血。出血部位若在椎板外，可直接進行電凝;出血部位若在椎管內(nèi)，用雙極電凝或用明膠海綿壓迫止血，并要求術(shù)者操作準確快速。

　　6. 充分顯示神經(jīng)后，要用神經(jīng)擋板將神經(jīng)根和脊髓一起向?qū)?cè)推開，并將神經(jīng)擋板固定牢靠。以防硬膜囊撕裂的發(fā)生。本組無本并發(fā)癥的發(fā)生。

　　手術(shù)創(chuàng)傷對人體是一種惡性刺激，它影響個體的生存。在漫長的物種進化過程中，遵循自然界的生存競爭法則，哺乳類動物建立起對創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)，動員體內(nèi)一切儲備，以使內(nèi)環(huán)境恢復(fù)穩(wěn)定、愈合創(chuàng)傷。在死亡與生存的關(guān)頭，強烈的創(chuàng)傷反應(yīng)，常常無視機體的長遠利益，因而帶來了負面效應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是機體受創(chuàng)傷及疾病狀態(tài)的一種維持生命的全身代謝反應(yīng)，與神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)性改變及創(chuàng)傷、疾病的嚴重程度密切相關(guān)，交感神經(jīng)在應(yīng)激反應(yīng)中起主導(dǎo)作用[9]。應(yīng)激狀態(tài)下，主要變化的激素是EP、INS，其變化與創(chuàng)傷的嚴重程度成正比。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，刺激EP分泌增加，抑制INS受體及INS-β細胞的分泌，體內(nèi)出現(xiàn)INS阻抗現(xiàn)象，使GLU進一步升高。GLU的變化與INS的變化成負相關(guān)，主要原因為應(yīng)激狀態(tài)下，INS受體受到部分抑制[10]。盡管前期有個別文獻對椎間盤鏡手術(shù)與開窗手術(shù)的療效進行了比較[8]，但對這兩種手術(shù)的創(chuàng)傷進行量化比較目前尚未見報道。本文64例患者術(shù)后各種激素均呈現(xiàn)不同程度的升高，其分泌均符合創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)規(guī)律。從增高的幅度看，幾乎所有指標及其不同的時間點開窗手術(shù)組均高于椎間盤鏡組;而且在恢復(fù)過程中，開窗手術(shù)組又較椎間盤鏡組緩慢、持續(xù)時間長，充分說明小切口開窗手術(shù)的創(chuàng)傷大于椎間盤鏡。

　　Destandau所設(shè)計的椎間盤鏡器械，主要優(yōu)點為：切口小、創(chuàng)傷輕、痛苦小、手術(shù)視野范圍內(nèi)照明效果好，操作簡便，同時對脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞小，能比較徹底地解決神經(jīng)根的壓迫，同時避免傷及神經(jīng)根及硬膜囊，術(shù)后病員身體復(fù)原快等[2]。從我們的病例統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管近期(最短近2年的隨訪)療效均達到90%以上，但與小切口開窗組相比，椎間盤鏡組的手術(shù)時間短、出血量少、住院天數(shù)縮短，且均具有統(tǒng)計學(xué)意義。本文還從應(yīng)激激素的水平證明了椎間盤鏡手術(shù)的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小于小切口開窗手術(shù)。因此，Destandau椎間盤鏡手術(shù)是一種具有廣闊應(yīng)用前景的微創(chuàng)手術(shù)，值得脊柱外科醫(yī)生學(xué)習(xí)、推廣。

　　第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科200433

　　李明，朱曉東，王志偉，張祺